临床路径知情同意书.docx

临床路径入组知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：一、临床路径的介绍临床路径（C1.iniCa1.pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径是一种标准化的诊疗程序，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师间出现不同的治疗方案，避免了其随意性。在这个程序下，患者将得到更加规范、科学的医疗服务。现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：1 .根据医师对患者的入院诊断，患者符合临床路径准入标准。如您同意，患者将被纳入该病种的临床路径。2 .进入临床路径的患者将按流程接受规定的检查和治疗。如果您要选择规定外的检查和治疗，或其他个人原因不接受临床路径，您可不选择或退出临床路径；如果因病情变异不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响患者的治疗，我们会及时将患者退出临床路径管理。3 .如果您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使患者早日恢复健康。欢迎您对我们的临床路径工作进行监督。二、患方知情选择我已知晓并理解医师向我说明的临床路径相关问题，如我对临床路径有任何疑问，我会及时与我的医师探讨，经慎重考虑，我同意（）/不同意（）（括号内打“J”）接受临床路径管理。患者签名签名日期年月日授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日医师签名签名日期年月日