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糖尿病与甲状腺功能减退相关关系的研究进展雷永华李红徐蓉娟糖尿病（diabetesmeIIitus,DM）是一种以慢性血糖增高为特征的常见病。据我国14个省市的流行病学研究最新报道，成年人DM患病率为9.7%,据此推算，中国9240万成年人有DM,成为罹患DM的世界第一大国1。研究发现，DM患者和DM动物模型都存在腴岛素以外的多种神经内分泌激素异常，表现为糖皮盾激素分泌过多及下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）功能改变，表现为促身上腺皮质激素释放激素、皮质醉分泌增多2,这些激素异常可能参与了DM的发病过程，也可能与DM并发症有关。在诸多的内分泌异常中，甲状腺功能异常比较常见，其中DM和甲减的关联近年来倍受关注，国外流行病学研究发现DM人群中甲状腺功能异常的发生率是非DM患者的23倍3。目前国内外对于DM合并甲减的临床和实脸研究较少，两者的相互作用机制尚不明确。本文就DM与甲减的相关研究作一综述，以期为有关临床和实跄研究提供依据。1现代医学对Dli和甲减的认识1.1 据尿病合并甲减的发病机制甲状腺激素（TH）能促进生长、发育和组织分化。TH促进裾吸收和肝糖原分解，促进外周组织对糖的利用，既能加速糖和脂肪代谢，又可促进蛋白质的氧化分解。DM合并甲减后，由于甲状腺激素的缺乏，一方面使组织代谢所必需的酶产生不足或使其活性下降，导致诚水化合物的代谢缓慢，使机体对糖的吸收再生减少：再者可致机体对胰岛素的降解速率下降，对胰岛素的敏感性增强，因此乃引发低血糖，应及时检查DM患者甲状腺功能情况，以明确是否伴有甲减4。甲减本身可改善高血糖，甲减者C肽和胰岛素原分泌减少，尤其是在空腹和刺激状态时，用甲状腺片治疗可部分恢复51.2 糖尿病合并甲减临床相关研究低T3状态的患者往往出现高血糖6。CIeani等7报道因血糖控制差紧急入院的DM患者往往合并甲状朦功能异常，血糖控制后甲功异常可以逆转。Mohn等8发现亚临床甲减会增加青少年1型DM患者临床症状性低血糖的危险性，甚至严重者会诱发DM酮症酸中毒，因此建议立即采取替代疗法以减少低血糖的发生率。已证实长期大剂量甲状腺激素影响血糖控制及诱发心血管病患的副作用。2型题尿病患者合并亚临床甲减会增加DM并发肾病及心血管病变的危险性9。因此，测定甲状腺激素水平对糖尿病病情的评doi:10.3969/j.issn.1006-5725.2011.16.003基金项目；上海市教育委员会科研创新项目资助（编号:IlZZIl4）;国家自然基金项目资助（编号：81072793作者单位：200032上海中医药大学附属龙华医院内分泌科通信作者：徐蓉娟Etnai1:xrj11188yah估、桢后的判断和病情的控制，具有重要的临床意义。1.3 糖尿病合并甲减的西药治疗DM合并甲减临床口服甲状腺素片治疗，并应根据甲状腺素水平调整剂量。老人或,合并有心脏病者易从小剂量开始，逐渐加量。DM合并甲减患者中胰岛素用量应减少，是因为DM合并甲减后，由于甲状腺素的扶乏，一方面使组织代谢所必需的薛产生不足或使其活性下降，导致碳水化合物的代谢陵慢，使机体对糖的吸收再生减少：再者可致机体对胰岛素的降解速度下降，对胰岛素的敏感性加强，容易引起低血糖，故应减少胰岛素用量10。国外临床学者应用L-T4对1型DM甲状腺抗体阳性并逐渐发展成亚临床或临床甲减患者进行治疗，发现早期应用甲状腺素治疗儿童及青少年1型DM患者可明显减小其甲状腺肿大，为临床治疗DM合并甲戒提供依据12 尿病合并甲减实验研究2.1 甲状腺激素与DM发病2009年HWang等12对用他巴喳治疗敲除疫素受体的ZUker触尿病肥胖（ZDF）大鼠2型糖尿病发生机制进行了研究，7周龄大的DM前期大鼠给予0.03%的他巴喳治疗5周，发现他巴喳在降低ZDF大鼠血糖及T水平、减少其进食及控制体重方面发挥了明显的作用。治疗组的大鼠胰岛功能好于ZDF对照组大鼠，治疗组的胰高血轴素的免疫反应性高于ZDF对照组大鼠。表明他巴嘎可能延辍了瘦素受体敲除大鼠2型DM的发生，也说明甲状腺激素可能在DM发病中起了必要的作用。2.2 非酶糖基化张丽敏等3通过现察链喔佐菌素（STZ）诱发的实脸性DM大鼠甲状腺彩态及功能的变化。发现DM大鼠存在甲状腺激素合成与分泌障碍，甲状腺机能减退。张宏等口4观察了DM大鼠血清FT3、FT4水平的变化及胰岛素、氨基服的干预作用。认为高糖毒性可能也通过非酶糖基化通路导致了血清FT3、FT4水平的下降。电钱下观察DM大鼠甲状腺组织超微结构的变化，大多数甲状腺滤泡上皮细胞微绒毛膜大量减少，有的几乎全部消失；滤泡上皮细胞核变得小而扁平、内陷：粗面内质网扩张：线粒体、溶酶体数目减少功能低下。同样表明甲状腺组织亦为DM攻击的耙器官，组织形态变化显示甲状腺功能低下，甲状腺旁细胞功能活跃15。钠/碘转运体（NIS）是甲状腺滤泡上皮细胞基底膜上的据蛋白，其介导的碘转运过程是甲状腺激素合成的限速步骤。赵伟等6应用高脂伺料喂养联合STZ制备DM大鼠模型，结果显示DM组大鼠甲狼腺组织NlSmRNA表达水平显著低于正常组，经胰岛素或氨基胀干预后大鼠甲状腺组织NISmRNA水平显著高于DM组（P<0.05）。该实脸表明高穗毒性可能通过非降犍基化途径导致DM大鼠甲状腺组织NISmRNA表达下降。张宏等7通过实脸观察大鼠甲状腺终末糖基化终产物（AGES）病理变化，同样证明甲状腺组织是高血据攻击的靶器官之一，高血施对甲状腺组织的损害表现为功能减低。2.3 甲状腺激素与胰岛功能国外研究证明甲状腺激素可以提高在饥饿状态下DM大鼠内生胰岛素对血糖的转化能力，为增加血糖储备起到了重要作用181。王冬梅通过观察甲状腺素对3组健康大鼠的治疗作用来探讨甲状腺素对大鼠胰岛B细胞功能的影响及对胰岛内分泌功能的作用。经甲状腺素低剂量100Ilg/(kgd)及高剂量600ug(kgd)治疗2周后，测定血清胰岛素、FT3、FT4及FBG水平。结果显示与对照组比较，用药组血清FT3、FT4水平均显著升高(P8.01),高剂量组血淅胰岛素水平降低，血炮水平升高(P<005),表明甲状腺素对大鼠胰岛B细胞内分泌功能有抑制作用。王春艳等2通过实脸观察DM对垂体TSH细胞的影响探讨DM垂体-甲状腺轴异常的发生机制。观察到糖尿病鼠垂体TSH细胞的数密度、体密度均较对照组明显提高，而平均细胞直径明显降低，说明细胞数量增加，细胞直径变小。糖尿病鼠的强阳性TSH细胞百分率校对照组明显升高。糖尿病加胰岛素组的上述指标均较施尿痛鼠有明显逆转，趋向正常组，提示糖尿病TSH细胞的变化与胰岛素缺乏密切相关。3 中医对Dil及甲减的认识3. 1蟾尿病与甲减的癌名及病因病机祖国医学认为糖尿病属“消渴”范畴。消渴早在黄帝内经中就有阐述。灵枢五变说：“怒则气上逆，的中蓄积，血气逆流转而为热，热则消肌肤，故为消痒。”后世医家对消渴发病亦有阐发。临证指南医案三消说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”消渴多由于素体虚弱、饮食不节、劳欲过度、情志失调等原因引起脏腑气血功能失调而发病。-般认为其病机初期为阴虚燥热，中期演变为气阴两虚，病久则阴阳俱虚，甚则肾阳衰微。病情进展过程中也会出现央瘀、央痰、水湿内停等变证。历代医家早有从肝论治消渴之说，于志强21、李越兰2等认为七情失调，肝气郁结，化火伤阴，上损肺津、中伤胃液、下耗肾水，可发为消渴。从肝治疗，可使郁者舒之、滞者行之、结者敬之，达到气机调畅、脏气平和、血津液顺调、阴阳平衡的目的。中医古籍中并无“甲状腺功能减退症”、“甲减”的提名记载，但有与之症状类似的记述，如“糜病”、“水肿”、“虚劳”等，临床上也多将“甲减”归属于这些疾病范畴予以辨证治疗。大多数医家认为本病的主要病因有情志内伤，饮食及水土失宜等，亦与累赋因素有密切关系，基本病机为脏腑功能紊乱，气血失调。初期多为气机郁滞，日久引起血脉淤阻，气、痰、淤合而为患。病住在肝脾，与心有关。日久及肾，引起肾之阴阳不足2。阳气不足，命门火衰日久必致淤血内阻，水温内停，甚则阳损及阴，其发病关虢在于元阳不足，命门火衰。温阳林肾、益气健脾之方药，可提高甲状腺激索的水平，调节能量代谢，改善机体免疫功能等24。消渴是慢性消耗性疾病，病科日久掂气伤阴，阴报及阳致阴阳两虚，阳虚水泛，发为水肿，消渴与甲减在病机上可找到结合点，且甲减可在一定程度上反映消渴病的病情。3.2越尿病与甲减的中医治疗甲减与消渴中医证型关系密切，DM所致甲减发病脏腑以脾肾为主，兼及肝脾，病因病机以脾肾不足导致的肾阳亏虚、气阴两虚兼夫疚淤为主，治以温肾助F日、益气养阴，同时活血化淤，调理肝脾，控制并发症为主。治疗甲减的常用中药有：附子、仙灵脾、巴戟天、干姜、细辛、茴香、肉桂、黄花、党参、山药、熟地、山茱萸、冬虫及草、黄精、何首乌、柴胡、白芍、当必。据现代药理研究，这些药大多可改善机体的内分泌功能，活血化瘀酌加赤芍、丹参、益母草、桃仁、红花等12。4总结与展望目前国内外对于DM合并甲减的临床和实脸研究较少，尚未明确两者相互作用的机制。临床观察特别是远期疗效的现察及药物不良反应的研究远远不够，中医临床证型研究目前未见报道，应用中药对DM合并甲减济证治疗方面的研究也是空白。将两病结合起来，把下丘脑-垂体-甲状腺内分泌轴作为一个整体的相关研究更少。所以探讨DM和甲减相互关系，祸示两者内在的作用机制，以期为动物实脍及临床预防治疗DM合并甲减提供依据。5参考文献1 YangW,LuJ,WengJ,elal.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina(J.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.2 Chan0,InouyeK,RiddellMC,etal.Diabetesandthehypolhala>-piluilaryadrenal(HPX)axisJ.MinerVaEndocrinol,2003,28(2):87-102.3JVondraK1VrbikovaJ,DvorakovaK.ThyroidglanddiseaseinadultpatientswithdiabetesmellitusJ.Minen,aEndocrinol.2005,30(4):217.4何冬娟.2型糖尿病合并甲状腺功能异常37例临床分析J.现代中西医结合杂志，2007,16(22):3185.5洪靖，李光伟.甲状腺疾病与糖尿病J.国外医学：内分泌学分册，2001,21(4):177-179.6 NaeijeR1GolsteinJ,ClumeckN,etal.AlowT3syndromeindiabeticketoacidosisJ.ClinEndocrinol(Oxf),1978(8):467-472.7 CelaniMF,BonatiME,StucciN.Prevalenceofabnormalthyrotropinconcentrationsmeasuredbyasensitiveassayinpatientswithtype2diabetesmellitusJJ.DiabetesRes,1994(27):15-25.8 MohnA,MicheleS,LuzioR.TheeffectofSubelinicalhypothyroidismonmetaboliccontrolinchildrenandadolescentswithTypeIdiabetesmellitusJ.DiabeticMedicine,2002,19(1):70-73.9 ChenH,WuT,JapT,etal.Subelinicalhypothyroidismisa