清城区“8·18”一般机械伤害事故调查报告.docx

清城区“818”一般机械伤害事故调查报告2023年8月18日17时10分许，位于清城区石角镇灵康路，一辆装载机在作业时与一辆电动自行车发生碰撞，事故造成电动自行车驾驶人死亡。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定,清城区人民政府于8月20日成立由区应急管理局、市公安局清城分局、区交通运输局、区总工会、石角镇等有关单位人员组成清城区“818”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组经调查取证、现场勘察，查清了事故发生原因，认定事故性质，明晰事故责任,提出处理建议及防范措施。经调查，事故调查报告如下：一、事故基本情况（一）涉事装载机（俗称：铲车）基本情况涉事设备为一台装载机（俗称：铲车）（图片一），型号为山东临工933L。（图一涉事铲车）经调查，涉事铲车权属为罗某平（自然人）所有，2022年3月二手购买，未能提供涉事铲车的产品质量、使用维护说明等出厂资料。经查阅相关法律法规，铲车自2014年起，已不再纳入特种设备目录之中，且铲车并不属于机动车范畴，其行驶和操作并不需要到相关部门核发相关证照。（二）事故相关人员基本情况（1）曾某权（死者），男，汉族，身份证号码：44012719530*9,住址：清远市清城区*。涉事电动自行车驾驶人。（2）罗某平，男，汉族，身份证号码：43048119840*4,住址：湖南省耒阳市*。涉事铲车权属所有人、操作人员。（3）刘某庆，男,汉族，出生日期：1966年11月14日，身份证号码：44180219661*6,住址：清远市清城区*。货车司机。（4）林某珍，女，汉族，出生日期：1967年10月8日，身份证号码：44180219671*1,住址：清远市清城区*。待业群众，与刘某庆原为夫妻关系，2013年离婚。（三）相关协议或约定事发当天，林某珍以微信方式告知罗某平当天装载耐火砖位置，并约定装载每一车耐火砖报酬为250元，共两车。（四）事故现场情况（图二）（图三）二、事故经过及善后工作情况（一）事故经过2023年8月18日10时，刘某庆驾驶货车从英德市运载耐火砖到石角镇。约12时，把耐火砖卸放在灵康路路尾（南面），随后驾驶货车前往东莞，期间让林某珍联系铲车司机装载耐火砖。约16时，林某珍以微信方式联系罗某平。约16时30分，罗某平根据约定，驾驶铲车到灵康路路尾进行装载作业。约17时10分，罗某平驾驶铲车进行倒车作业时，林某珍在距离装载作业点位约30米处，看见铲车车后约3米距离位置，一名老者（曾某权）正在驾驶一辆电动自行车经过。林某珍见状，大声呼叫告知罗某平注意，由于铲车作业发出的噪声和距离过远，罗某平并没听见。直至林某珍跑到距离装载作业点位约10米处时，罗某平才得知并立刻停止作业。罗某平下车后，看见铲车左前轮压着一辆电动自行车，一名老者（曾某权）已被车轮碾压。事故发生后，罗某平立刻拨打110电话。约17时40分，医护人员到达现场，经确定老者（曾某权）已无生命特征。（二）善后工作情况目前事故造成直接经济损失约7万元，2023年8月24日，罗某平与曾某权家属达成调解协议书，后续赔偿事宜按照相关法律法规进行。三、事故原因及性质认定（一）直接原因1.罗某平在进行铲车作业时，安全意识不足，未能对作业现场存在的危险因素进行全面的预判，未能及时发现出现在铲车后面的电动自行车驾驶人（曾某权），导致铲车在倒行时左前轮碾压曾某权。2.电动自行车驾驶人（曾某权），对路面状况存在的危险因素判断不足，冒险进入铲车作业范围，导致其被铲车左前轮碾压。（二）间接原因刘某庆（自然人）一是把耐火砖堆放在灵康路路尾（南面），影响公路的正常畅通。二是对作业现场安全措施落实不够，对现场没有进行相应的围敝作业，没有安排专门人员在现场指挥作业。三是没有对整个耐火砖装运过程的安全生产进行统一管理。（三）事故性质认定经调查认定，清城区“818”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）罗某平，作为涉事铲车的实际操作人员，安全生产主体责任不落实，安全意识不足，未能对作业现场存在的危险因素进行全面的预判，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。建议由清城区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法有关规定对其作出行政处罚。（二）电动自行车驾驶人（曾某权），对路面状况存在的危险因素判断不足，冒险进入铲车作业范围，对事故的发生负有次要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。（三）刘某庆（自然人）作为本次耐火砖装运的主要组织者，对安全生产主体责任不落实，对作业现场缺乏指挥，现场安全管理缺失，对事故的发生负有管理责任。建议由清城区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法有关规定对其作出行政处罚。五、事故防范措施（一）加强安全生产宣传教育工作。全区各级各部门要加强对所辖属地、行业的从业人员安全警示、宣传教育培训工作，力争落实全员安全生产责任制，定期开展安全隐患自查自纠，主动对存在的问题进行整改，防范事故发生。（二）源头管控，严格落实属地管理。各村社区要提高思想认识，加强组织谋划，充分认识属地管理工作的重要性，建立健全日常安全巡查机制。要充分发挥社区（村）网格员队伍职能,督促管理主体按要求规范生产行为，及时消除事故隐患，进一步强化落实主体责任。（三）石角镇政府要认真吸取事故教训，迅速开展辖区内安全生产大检查工作，排查并消除事故隐患，并把工作落实情况于12月30日前，上报区安委办。