XX中医药大学附属医院医嘱管理制度.docx

XX中医药大学附属医院医嘱管理制度一、医嘱的概念和种类（一）医嘱的概念：医嘱即医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据患者病情需要拟定的有关治疗、检查和护理的书面嘱咐，由医护人员共同执行。（二）医嘱的分类：医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱（分为长期备用医嘱和临时备用医嘱）。二、医嘱书写的基本要求（一）医嘱的内容：包括日期、时间、床号，患者姓名、病情程度、护理级别、陪护要求、隔离种类、饮食、体位，药物名称、剂量、用法、时间，各种治疗、检查、术前准备，医师签名、护士签名等。（二）医嘱下达的内容及起始、停止时间应由具有执业医师资质的主管医师书写，并签医师全名。（三）医嘱下达的内容应准确、清晰、每项医嘱要求只包含一个内容，并注明下达时间，且时间应具体到分钟。（四）已下达的医嘱不得随意涂改；需要取消时，应使用红色钢笔标注“取消”字样，并用红色钢笔在签字栏内签全名。（五）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，执行护士应复诵一遍，经医生确认无误后方可执行，双人核对药物名称、剂量，确认给药途径并正确用药。保留用过的安颉，抢救结束经双人核对后弃去。抢救结束6小时内医生须补录所下达的口头医嘱，护士应及时签执行时间和执行人姓名。（六）不具备执业医师资质的实习、进修医师开具的医嘱，应由带教医师逐项审核，确认无误后签名。（七）医嘱中可以使用医药行业通用的简化用语和外文缩写，但不得使用化学元素符号及各种“自造”代号。（A）药品及制剂名称、使用剂量应以中华人民共和国药典及卫生部（省、市卫生厅局）颁发的药品标准为准（药品通用名及商品名同时书写）；药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位；明确用药方法（口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等），剂量，速度和每日用药次数。（九）医师未下达医嘱时，护士一般不得给患者进行医疗处理，但在抢救急危重患者，且医师暂时不在抢救现场的紧急情况下，护士可针对病情，按照医疗护理操作规范临时给予必要的应急处理，应做好相关记录并及时向医师报告。三、医嘱单的概念和种类（一）医嘱单是医师下达医嘱的记录单，也是医护人员共同执行医嘱及核查医疗行为的重要依据。医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单，医师按执行时间将医嘱分别书写在长期医嘱单和临时医嘱单上，执行部分由护士负责填写。（二）医嘱单的内容：1.长期医嘱单项目包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱的内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。2.临时医嘱单项目包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、临时医嘱的内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。四、长期医嘱和临时医嘱的书写要求及格式按照XX省中医病历书写规范（2021年版）执行。（一）关于医嘱书写问题的规范1 .医嘱的开具必须有具有执业医师资质并在本院执业的医师开具，实习医师、未办理集团内处方权的进修医师、外请会诊专家等均无开具医嘱资质，若需开具医嘱需经主管医师审核签字后方能生效。2 .值班护士可以拒绝执行无资质医师开具的医嘱，抢救情况下也得由上级医师口述，实习医师复述并记录，护士再次复述核对后方可执行，抢救结束后由上级医师及时补签字（必要时护士应保留药物包装物）。3 .住院患者医嘱中的药物名称书写应与门诊处方要求相同，即应同时书写药品的通用名和商品名，规格、剂量、用法等书写均应严格执行处方管理办法之规定。