原发性醛固酮增多症诊疗规范.docx

原发性醛固酮增多症一、可疑原发性醛固酮增多症，需进行筛查的患者：1、持续血压150/10OmmHg（3日分别测定）或应用3种降压药物（含利尿剂），血压仍大于14090mmHg或或需4种以上降压药物才能使血压140/90InmHg；2、高血压合并自发或利尿剂诱发的低血钾；3、高血压合并肾上腺意外瘤4、高血压合并睡眠时呼吸暂停；5、高血压合并早发高血压和心血管事件家族史（发病年龄40岁）；6、所有原发性醛固酮增多症患者的,合并高血压的一级亲属。二、筛查方法：查随机高血压三项（肾素活性/肾素、血管紧张素、醛固酮），计算醛固酮/肾素比值（ARR）。1、采血前纠正低血钾，目标值4.Ommo1/L；采血前休息至少5分钟；2、鼓励患者自由进食钠盐，而不是限制盐的摄入；3、停用下述影响ARR比值的药物至少4周：a:醛固酮、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶咤；b、排钾利尿剂；c、甘草制剂；4、如停用上述药物ARR比值仍不能诊断，且如高血压能用其他不影响ARR比值的药物控制，停用可能影响ARR比值的下述药物至少2周：a、B受体阻滞剂，中心性a2受体兴奋剂（可乐定、a甲基多巴）非留体抗炎药;b、ACELARB,肾素抑制剂，非二氢毗咤类钙通道阻滞剂；5、如需维持血压稳定，建议应用对ARR比值影响小的药物：维拉帕米缓释片、肿苯哒嗪、哌嘤嗪、多沙哇嗪、特拉一嗪。6、口服避孕药或性激素替代治疗，雌激素可抑制肾素浓度，导致假性ARR升高，但如不确定有可靠地替代治疗方法,不建议停用。结果判断:如ARR>20（ngdL）（ngmLh）或DRC>3.8（ngdL）/（ngL）（我院检验结果判断：醛固酮（pgml）/肾素浓度（pgml）/10,大于3.8ng/L为阳性）进一步进行确诊试验三、确诊试验：开博通（卡托普利）试验（具体试验流程及结果判断见后附内容）、四、入院患者检查流程：1、查血钾，血钾<3.5mmolL时查24小时尿钾、尿钠。2、查24小时动态血压监测，明确是否存在高血压。3、查随机高血压三项（肾素活性/肾素、血管紧张素、醛固酮）（普食）。4、行开博通试验。5、根据病情，如病情需要行卧立位醛固酮试验（进行该项检查前需经上级医师同意，特别是老年患者）。6、完善肾上腺皮质及髓质功能检查，除外其它肾上腺源性继发性高血压，包括：血皮质醇节律、ACTH,尿儿茶酚胺。7、完善高血压靶器官损伤相关检查：眼底照相、心脏彩超、颈动脉超声、尿微量白蛋白/肌酎比值。8、影像学检查：肾上腺CT扫描：定位诊断首选。必要时查双肾动脉彩超，除外肾动脉狭窄。9、完善其他入院患者常规检查项目：如心电图、胸片、腹部超声、血尿便常规、血生化等。五、诊断：1、定性诊断：明确是否有高醛固酮血症。1）、高血压；2）、伴或不伴低血钾、高尿钾（当血钾小于3.5mmolL时，尿钾大于25mmolL;当血钾小于3.Ommo1/L时，尿钾大于20mmolL）;3）、高醛固酮，低肾素活性，ARR>20（ngdL）/（ng/mL/h）或3.8（ngdL）/（ngL）,（中国经验，尚待证实）。卡托普利试验不被抑制。4）、皮质醇正常。2、定位及病因诊断：肾上腺CT可见肾上腺腺瘤、腺癌或增生。六、治疗1、手术治疗：D单侧肾上腺醛固酮腺瘤或单侧肾上腺增生，肾上腺腺癌，应采用腹腔镜行单侧肾上腺手术切除术（首先手术方案）。或根据病情开腹手术治疗。2）为双侧肾上腺增生或不能手术患者，则推荐长期口服醛固酮受体拮抗剂治疗；2、药物治疗：确诊特发性醛固酮增多症（双侧肾上腺增生）、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症、及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手术或不能耐受手术的患者均可用药物治疗，可选用以下药物：1）螺内酯为常用的醛固酮受体拮抗剂,如血钾水平较低，初始剂量可为200-300mgd,分3-4次口服，待血钾恢复正常，血压下降后，可减至维持量60T20mgd,（选用最低有效剂量，可与其它降压药物联用）；低血钾多可很快纠正，血压恢复正常则需48周。监测血钾，尤其对病程长伴肾功能减退者，以免发生高血钾。2）依普利酮（EPIerenOne）为高选择性醛固酮拮抗剂，螺内酯不能耐受或副作用明显患者选择用药。3）血管紧张素转换酶抑制剂：可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使血压降至正常。临床常用的有卡托普利、贝那普利等，具体用法同高血压的治疗。4）其他如钙离子拮抗剂等可与螺内酯联合使用作为降压或补钾治疗.4）糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，应用小剂量肾上腺糖皮质激素长期治疗。每晚用0.5hngd,长期服用。必要时可加用一般降压药治疗,如钙离子拮抗剂等。3、对症治疗：D宜用低盐饮食。2)口服氯化钾或静脉输注氯化钾纠正电解质紊乱、低血钾性碱中毒,以免发生严重心律失常。七、原发性醛固酮增多症诊治流程:附表:表一Table6.Aldosterone-reninratiocutoffvalues,dependingonassayandbasedonwhetherplasmaaldosteroneconcentration,plasmareninactivity,anddirectreninconcentrationaremeasuredinconventionalorSyStAmRInternationalunitsPRA(ng/ml/h)PRA(pmollitormin)DRC,(mUlitr)DRC(ng/liter)PAC(asngdL)201.62.43.830t2.53.75.7403.14.97.7PAC(aspmol/liter)750,6091144100080122192ARR=aldosterone-reninratio;PAC=plasmaaldosteroneconcentration;PRA=plasmareninactivity;DRC=directreninconcentration;SI=SystdmeInternational.*ValuesshownareonthebasisofaconversionfactorofPRA(ng/ml/h)toDRC(mll/liter)of8.2.DRCassaysarestillinevolution,andinarecentlyintroducedandalreadycommonlyusedautomatedDRCassay,theconversionfactoris12(seetext).ItshouldbenotedthatthereisprcorrelationbetweenDRCandPRAintherangewherePRA<1ng/ml/hr,thedomainofmajorinterestinPAscreening(221222).tThemostcommonlyadoptedcutoffvaluesare30forPACandPRAinconventionalunits(equivalentto830whenPACisinSIunits)and750whenPACisexpressedinSIunits(equivalentto27inconventionalunits).AdaptedfromFunderJW,CareyRM,FardellaC,Gomez-SanchezCE,ManteroF,StowasserM,YoungWF,Jr.,MontoriVM:EndocrineSociety:CaseDetection,Diagnosis,andTreatmentofPatientswithPrimaryAldosteronism:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JCbnEndocrinolMetab.2008;93:3266-3281,withpermission,©EndocrineSociety(3).Table3.Factorsthatmayleadtofalse-positiveorfalse-negativealdosterone-rennratioresultsFactorEffectonAldosteronePlasmaLeVelSEffectonReninLevelsEffectonARRMedications-adrenergicblockersCentralagonists(eg.cloidine,-rnethyldopa)NSAIDsK*-wastingdiureticsK.sparingdiureticsACEinhibitorsARBsCa2+bkxkers<DHPs)RenininhibitorsPotassiumstatusHypokalemiaRotassiuniloadingDietarysodiumSodiumrestrictionSodiumloadingAdandngagefe-eopausalwomen(.males>tOtherconditionsRenalimpairmentPHA-2RregnanCyRenovascularHTMalignantHTD(dcMarrow)DDR(rightarrow)UUDDRDDDUUDDRURRUUUDDDDDDUUUUUUUUUDURURDUUDDDUuDDDDuuU(up)(FP>U(FP)U(FP)D(FN)D(FN)D(FN)D(FN)D(FN)U(FP)D(FN)D(FN)UU(FN)U(FP)m3UuJllUDD参考文献：1 .2015原发性醛固酮增多症中国指南2 .原发性醛固酮增多症临床实践指南，2008年美国内分泌学会发起，国际内分泌学会、国际高血压学会、欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、日本内分泌学会、日本高血压学会6家学会；3 .原发性醛固酮增多症的管理2016年美国内分泌学会发起，国际内分泌学会、国际高血压学会、欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、日本内分泌学会、日本高血压学会6家学会；