医疗机构变更申请书.docx

医疗机构变更申请书医疗机构申请更改登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法定代表人（重要负责人）（章）申请日期*年*月*日中华人民共和国卫生部制附表61（一）申请更改登记事项项目原核准登记事项申请更改登记事项名称地址法定代表人（重要负责人）全部制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：附表62（二）提交文件，证件及上级主管部门看法申请更改登记提交文件、证件申请更改登记理由法定代表人（重要负责人）签字：*年*月*日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署看法*年*月*日（章）附表631（三）受理、审查、核医疗机构更改登记受理人员看法受理通知编号：签字：*年*月*日审查（调查、核实）人员看法签字：*年*月*日附表632（核准更改登记事项）登记号：核准更改后登记事项名称地址法定代表人（重要负责人）全部制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人看法签字：*年*月*日主管领导看法签字：*年*月*日厅长核批签字：*年*月*日附表64（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：*年*月*日医疗机构登记公告刊登情况记录记录入签日字：*年*月*日备注篇2：护士更改注册申请审核表护士更改注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1.本表供申请护士更改注册使用。2 .用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清楚。3 .本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4 .表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5 .申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6 .申请人健康情形，填写健康情形良好、一般或者有慢性病。7 .申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、防备保健或者其他。8 .申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9 .使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士更改注册申请审核表填报日期：200X年X月X日1 .申请人情况近期彩照姓名李五性别女民族汉降生日期19*年*月*日国籍中国身份证号3502*毕业学校福建省*卫生学校所学专业护理学制3学历中专学位无健康情形良好毕业时间200X年X月X日护士执业证书编号3502*专业学习经过200020*福建省*卫生学校2 .申请人原工作单位情况原工作单位名称厦门*医院单位行政区划福建省（自治区/直辖市）*地区（市）*县（区）邮政编码36*工作科室病房技术职称护士（护师）工作类别临床护理等职务护士长等工作时间200X年X月X日至200X年X月X日3 .申请人拟工作单位情况拟工作单位名称厦门*医院单位行政区划福建省（自治区/直辖市）*地区（市）*县（区）邮政编码36*拟工作科室病房技术职称护士（护师）拟工作类别临床护理等职务护士长等4 .申请人签名李五5 .申请人原工作单位看法（由工作单位填写）工作单位看法：同意（打勾）不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期200X年X月X日6 .申请人拟工作单位看法（由工作单位填写）工作单位看法：同意（打勾）不同意单位法定代表（授权者）签字李四单位盖章填写日期200X年X月X日7 .注册机关看法（由注册机关填写）准予更改注册不准予更改注册不准予更改注册理由：注册机关盖章填写日期*年*月*日