关于开展2023年某某县护理质量控制指导评价工作的通知.docx

江阳县护理质量控制中心关于开展2023年某某县护理质量控制指导评价工作的通知各乡镇卫生院：为贯彻落实2023年护理专业质控工作改进目标，进一步加强某某县护理质量管理，推进全县护理质控工作规范化、同质化发展，提高全县护理服务质量，提升护理学科水平。某某县临床护理质量控制中心（以下简称县护理质控中心）决定开展2023年某某县护理质控指导评价工作，现将有关事宜通知如下：一、指导评价又搀某某县乡镇卫生院（见附件2）。二、指导评价内容本次督查校照2023年某某县护理质量考核评价标准（附件1）进行，涵盖护理管理组织、优质护理服务、护理人力资源管理、临床护理质量与护理安全管理、持续改进质控工作目标等内容。三、指导评价时间2023年11月（具体时间待定）。四、指导评价专家刘静（江阳县人民医院）、李颖（江阳县人民医院）、花庆敏（江阳县人民医院）、王秀莲（江阳县人民医院）、刘白宇（江阳县人民医院）、周红丽（江阳县人民医院）、陈一鸣（江阳县人民医院）。五、工作要求（一）请相关专家及各医疗机构积极配合开展护理质控指导评价工作，专家交通、住宿费由所在单位报销。（二）加强质控专家培训严格执行卫生行业标准要求，加强质控专家培训，提高专家指导水平，推进质控同质化。（三）坚持问题导向各评价组坚持实事求是原则，客观真实反映质控工作及改进目标落实情况。（四）结果反馈指导评价组在评价工作结束后，应认真填写工作反馈单（见附件3）,上报至市护理质控中心。（五）及时整改相关医疗机构针对检查存在的问题及时整改，认真填写某某县护理质控中心2023年护理质量追踪整改反馈表附件4）,并将扫描后的反馈表报至邮箱：*163.eomo（六）联系人及联系方式联系人：李晓白187*附件1,2023年某某县护理质量考核评价标准2. 2023年某某县护理质量督查医院名单3. 2023年某某县护理质控指导评价工作反馈单4. 某某县护理质控中心2023年护理质量追踪整改反债表2023 年护理质量考核评价标准（100分）医疗机构名称：得分:评价内容评价方式评分细则分值得分（一）护理管理川松（10分）1.仃住院长（或副院长）领导下的护理加织管理体系，定期专题研究护理管理工作,按照标准配置各层次护理管碑人员,饰位职责明确.查网资料、现场检簧、数据核汽代间护理管理体系架构图、单位任命文件、护理管理人员岗位职说.格处不规危扣2分.未执行扣3分.42.依据法情，法规.规章.行业标准、行业指南等.»1定符合医院实际的妒理规章制度、岗位职诋.疾病护理常规、妒理技术揉作规程、工作流程、应急修案等，抽杳护理部、病区相关文件或F册,楸线I项扣2分.43.医院行护理工作中K期规划、年度计划和年度总结I护理管理部门实行目标管理责任1W.笆间护理部护理工作中长期规划、年度计划、总结.位回病区护理工作年度计划、怠结及目标管理出任书.怔项不符合我求成未执行扣2分.2（->优版护理服务（25分）1.在医院优加护理服务规划.目标、实施方案.在推进开履优质护理服务的保障制度、抬米及激励机制,并建立多部门联动机耐.核代护理部、羽区年度优政护理服务实施方案、保得制啜及播Jii落实情况.项不符合要求或未执行扣I分：访谈卜:管院长.护理部主任、护士长、不同层级护理人员,人不知唠扣1分.42.后勤部门和供技科举全面保障临床找护理工作.实行物品下收卜,送、设餐下修、临床用下送、静除用药集中配置和住院患者冷剂假找药服务，信息系统能聊为脸床护理I.作提供支持.实地访视斯勒茄门和医技科室为临未提供眼务的相关制度及指施落实等情况.一个部门成一项未落实扣2分.63.优质护理服务防区收温率为1（XR.根据各夕业特点.杳IB化、量化的优质护理服务目标和播Jft.井在门（急）诊、手术部、酒海供应中心等部门开展优质护理服务，核查开展优侦护理服务病区名录、½a.未达标不得分.4评价内容评价方式评分细则分值得分二）优旗护理版务（25分）1.实行员任制整体护理模式，为患者提供全面、全.程、专业.人性化的护理服务，执行“妒土包满人”的排班方式，护士分管出者护理级别符合护士能级水平.在间资料、现场检以数据核近年项不符合要求扣2分，未执行扣3分.55.参照探合医院分级护理指导原剜护理分级<WST431-2013）的原则和要求,制定符合医院与专科实际的分级护理制度,护理人员掌樨并落实分级护理要点.核查护理人员对分级护理制度掌掰及落实情况.一项不符合要求拼I分.6（三）护理人力资源管理（15分）I.护理人力资源配备。医院的功能和任务一致，有护理小无护理人员的配置原鸭.有紧急状态下调配护理人力资源的预案.食向护理部、病区文字资料.现场查6病区护理人员推班表，病房护士数成和结构是否会理.审不符合要求知I分,未执行不得分.32.根据护理工作最、患后病情和床位使用率（加床情况）,合理配置护理人力，可动态达到以卜标准：< 1）临床世护上占全院护士总数的比例95M< 2）三汲然台医院全院病区护士与实际开放床位之比不低0.6:1；.级探合国院全院护士与实际开放床位之比不低于。.5:1（3）取拉医学科护士与11定监护病床之比达到3:1,< 4）#术变护士。手术台之比不低于3:L未达标不得分.43.建立亚F护理1：作最、质最、患齐满意度并结合护理雄收、技术要求等要索的绩效考核制度,考核结果护理人员的评优、谷开、虢州分配相拈合，实现多劳多汨.优绩优酬，代阅护理部、病区文字资料及落实情况,访谈护士对绩效考核制度知晓情况,一项不符合要求扣I分.未执行不得分.31.有护理人员在职维续教百培训。考评制傻.保障指俺到位.有各级护士和专科妒土培训方案和计划.有具体的培训安博、培训模块内容、经费保障和相关规定.代同护理部、痫区相关资料及落实情况.现场套用护士实际工作能力访谈护士接受培训的情况,一项不符合要求扣1分.未执行不得分.35.实施护理人员分层级玲理.建立全院护理人员分层徼管理档案.食网护理人员分层级管理相关制度、护理人员档案及相关内容.项不符合要求扣I分.2评价内容评价方式评分细则分值得分（四）临床护理质贵'j护理安全管理（40分）1.建立护拜侦量管理组织体系.护现Mifitq安全管理委员会人员组成合理.职责明确制定并落实年度护理质信与安全管理1：作计划及方案，包括但不限于护理"业医疗质鼠控制指标、国家医疗质员安全改进口标（护理质控工作改进H标、护理场Ift管理口标、质控指标、考核标准、考核办法等.育间资料、现场株查、数据核查有疔护理顺贵管理委员会文件，护理埃崎与安全管开工作计划及工作记读,核查护珅MiBt监测标准和落实情况.项不符合要求拉I分.42,护1:能熟练常樨危币您并护理的理论知识与操作技能.如:患齐病情评估与处理、生命支持设备操作、展急处置应变能力等.随机访谈、现场皆柠护1:对危呗患者的照护能力：实地考核护1:生命支持类仪潺操作.人-琰不符合要求扣1分.43,有危笊患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预窠和安全防地搦施.护上知晓并掌握护理常规、风冷评估、应急fti案的内容.现场言杼落实情况,项不符合整未扣2分，人不知晓或不熟悉扣1分.44.落实患杼身份识别及传对力度，正确识别患者身份.遵照医事,为患者提供符合规施的治疗、用药等护理服务，Tf记录.位向护理部、病区相关资料.项不达标扣I分.未执行不得分.35.依据临床护理实践指南（2011版）等.制定并实箱患方附F术期护理常规、评估制度及处Ia流程,五任护士落实对Jt术思存的评估和观嫌要点、指导要点等.连闷病区附手术期护理常规.项不符合要求扣1分，未执行不得分，实地言行、考核由任护士是否将用F术期常规、评估制度、处置流程落实到位.36.制定护理文件书写标准及质量考核标准,按照病历书）基本规黄电子病历应用管用规数（试行>>等要求书护理文书.进行质用评价.簧阅护理部、扃区相关资料.护1：能的根据密者病情变化的匕要同题进行记录,每项不符合要求扣1分,未执行不得分.37,制订非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度与通程.行护士主动报告护理安全（不良）事件教育培调。代间护理部、病区护理安全（不良事件上报情况.现场代看俣院安全（不良事件上报系统.访谈护士对护理安全（不良）事件报告制度及流样的知晓情况.一项不符合裳求扣1分,未执行不得分.38.建立并Tr效落实护理食用、护理会诊、护理病例讨论制度。明确护理会诊人员班Mi要求.fsl护理部、病区相关费料.一项不符合便求扣1分.未执行不得分.2评价内容评价方式评分细则分值得分（11>端床护行Wifit与护Ji安全管910分）9"压力性损伤风P4评的。报生制度.rttff.高危缪希入院时乐址的Wa评估率N9.有懵防氏疮的护理域他及插t,护理人员拿握掇n股他.ftW«料.fll检第ft据核会IR不符合要未扣2分.2io.Hft.输m.治，八标本果生、中心豳青遇脍RKBt入、国手术网管理等Jt点坏”“紧叁急外情况威急处置预案.AiMl相关资H.现场食柠制度、Hl案的落实情况.一项不苻合要求mI分.211.拉熙国*护异专业医疗皖51控物指标（2020年«>>开履/控工作.定明开收指标数卷的二测、收集.分析和反Wt.制定并落实统避招住,持陵改造护理*s.未进行故蜥北酒和收IIi扪5分,没有分析加5分，未反BUII5分,未制定改选抬能扣5分.10<H>持续苴迎质控工作目标1 .WK（liRff2期及以匕箧内压力性惯仿发生率（2023年目标位WO.005%）2 .PHSIfI管内，件相大门流感皴发生率（2023年目标tt<0.24>3 .得低经外埠置入中心舲脓导管（PlCC）Il计划IRe中（2023年目标值W2）4 .簿M呼吸机相关性炎（VAP）发生率（2023年W16）未达到目标做不卷分IO检荏人（签名）t检充时间:2023年某某县护理质控指导评价医院序号医疗机构名称1*卫生院2*卫生院3*卫生院4*卫生院5*卫生院6*卫生院7*卫生院8*卫生院9*卫生院10*卫生院11*卫生院12*卫生院13*卫生院14*卫生院15*卫生院16*卫生院17*卫生院18*卫生院19*卫生院20*卫生院三2023年某某县护理质控指导评价工作反馈单医疗机构名称：指导评价时间：年月曰主要存在问题：改进意见和建议：专家（签字）：附件4某某县护理质控中心2023年护理质量追踪整改反馈表存在问题整改措施追踪整改结果