中医医院护理质量评价标准护理文件书写A11.docx

中医医院护理质量评价标准护理文件书写A11受检科室：检查部门：检查者：检查日期:项目质量标准分值合计结构（1分）有符合医院实际的护理文件书写实施细则1过程（93分）体温单页面整洁，无涂改、无破损1内容填写完整、准确1新入院、转入、术后患者前三日每日至少测4次体温、脉搏、呼吸1发热（体温237.5°C）每日至少测4次体温、脉搏、呼吸，高热患者（体温239°C）每日测6次，连续测至体温正常3天1危重患者每日至少测4次体温、脉搏、呼吸1一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸，1发热患者降温处理后半小时监测体温并有标识3各种特殊标记绘制正确3入院时测量患者身高有记录1入院前三天测量患者血压有记录3住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录3入院时有体重、住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1根据病情或医嘱记录出入量1医嘱单页面整洁，无遗漏、无破损1患者信息填写完整、准确1医嘱处理及时3医嘱执行正确5签名符合病历要求，电子医嘱每页有质控护士签名1药敏试验结果标记及时、正确3护理记录患者人院2小时进行自理能力等级（BarthCI指数）评分，并记录2入院评估记录及时、准确、客观，体现中医辨证施护内容2单住院患者有病情评估并记录3患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录3项目质量标准分值合计过程（93分）护理记录单护理记录中，体现中医辨证施护内容3根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录2跌倒/坠床高风险患者有预防措施记录2患者入院当班内进行压疮风险评估并记录2压疮高风险患者有预防措施记录3导管患者有风险评估1导管高风险患者有预防措施记录3疼痛患者人院有疼痛评估并记录1疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录1转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录3危重症患者有护理计划3护理计划全面，根据病情和医嘱动态调整1按护理计划有效落实护理措施3对护理计划及措施进行效果评价并记录1患者病情变化有护理措施与观察记录3患者特殊检查治疗有护理措施和观察记录3患者特殊用药后有观察记录3提供符合患者个体需求的具有中医特色的康登和健康指导3依据患者需求制定个体化的出院指导1转诊、转科或出院时有护理小结3各种护理记录及时、准确、客观1书写规范，无不当复制、粘贴1页面整洁、无遗漏、无破损1结果（6分）护理文件书写合格率295%3出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项3总分（IoO分）应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名：存在问题：