《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》申请表.docx
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《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》申请表.docx
麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡申请表医疗机构名称地址统一社会信用代码医疗机构执业许可证登记号床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量联系人联系电话医疗机构法定代表人（负责人）签章身份证号码医疗管理部门负责人签章身份证号码药学部门负责人签章身份证号码采购人员签章身份证号码医疗机构公章年月日卫生健康行政部门签章年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
