广东省新增定点零售药店受理回执书.docx

广东堵新传定点年鱼药店变理®认名回执编号机构名称机构地址办理事项零售药店申请定点协议管理查询方式电话：备注你单位申请已受理，请按配合评估材料清单备齐相应材料，做好评估准备工作。如未按约定时间配合完成评估，视为自愿放弃当次申请。评估时间：评估方式：现场评估、书面评估；评估地点：零售药店名称或经办机构地址。（本回执一式两份，一份送达申请机构，一份经办机构留存。）签收人：联系电话：签收时间：经办机构（盖章）联系电话：经办日期:貂合科痣材料情单（一）申请材料1 .定点零售药店申请表原件（法定代表人、主要负责人及实际控制人签名并加盖药店公章）；2 .药品经营许可证正、副本原件及复印件（加盖药店公章）；3 .营业执照正、副本原件及复印件（加盖药店公章）；4 .法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证原件；5 .与医保有关的信息系统相关材料（加盖药店公章）；6 .执业药师资格证、注册证或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件（加盖药店公章）和职工医保参保证明；7 .医保专（兼）职管理人员的劳动合同原件及复印件（加盖药店公章）和职工医保参保证明；8 .与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本原件（加盖药店公章）；9 .纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告原件（加盖药店公章）。（二）评估材料10 .药店正门开业状态照片电子件（需包含药店招牌、名称、门牌号码）；I1.医保药品标识照片电子件；12 .其他医疗保障部门相关文件规定的材料。