2024重症急性胰腺炎镇痛治疗.docx

2024重症急性胰腺炎镇痛治疗急性胰腺炎（AP）是常见的胰腺疾病，其是由胆结石、饮酒、高三酰甘油血症等所致的胰腺炎症状态，可致胰腺与胰周组织自我消化、局部损伤、水肿、出血、坏死、全身炎症反应，严重可伴持续的器官功能障碍，部分有全身炎症反应综合征（SIRS）。AP可分为轻症AP（MAP）、中度重症AP（MSAP）、重症AP（SAP）0腹痛是AP的主要典型症状，一般疼痛剧烈，有些疼痛难以忍受，可致精神焦虑烦躁、澹忘、挣扎、Oddi括约肌痉挛、呼吸幅度受限等，故镇痛治疗是AP如SAP的重要治疗措施，可缓解疼痛、保护胰腺、促进受损器官功能恢复、改善预后。目前SAP镇痛治疗药物主要是非苗体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类药物、氯胺酮、奈福泮、钙通道调节剂（如加巴喷丁、普瑞巴林）、右美托咪定等，那么SAP者镇痛如何选用呢？共况/指南三9建议口就ANl用镇痛药物为NSAlDs,也可联合巴林威加巴丁JR治疗内脏裨经痛.严落病者还可联合中枢性供施药物加强供需效果，如曲马S"9E地佐辛IMK给药.症急性BuI炎愦防与阻断慧建专家共识（2022年）中国急性BUI炎珍治招南（2019, 沈阳）» （2019年）浙江症急性原炎淮治审家共 识（2017年）育甘油三血症性急性腴炎珍治 急冷专家共识（2021年）止痛量AP的要助治疗指悠，可根据病情慎选择止痛药物，如布桂、医等.常规药帼*相控制欠佳时也可当虔麻醉类钥弹药惊，如右旋奥托睐鹿、芬太尼、豚达理仑等.SAP镇痛药物田内常用阿片类药物.对单纯腹痛者可注射IK哩，但不嫌荐宜使用.其他包括曲马多、NSAIDss局麻药物等，0。效果问无差异.国外研究用局麻药物加月片类药物用于外供病能改原动豚灌注、凌少从H水肿发到坏死的过程，改愦后，但在国内鲜有报道.SAPtX痛一般不推律用马建或胆M受体拮抗剂如阿托品、消旋山ItSW（654-2）,高用血症性AP尽可能避免使用丙泊酚.育研究证实，布托摩诺供需俵弊安全性高，可用于高甘油三血症性急性胺炎（HTG-AP）者的锐施俄对HTG-AP者避免应用可致血脂升高的锐痛镇弊药物，如丙泊Ie易.01、非苗体类抗炎药物（NSAlDS）如口引除美辛、双氯芬酸，可抗炎镇痛、解热、保护器官、控制伤害感受性疼痛，能减轻AP所致的炎症反应、缓解Oddi括约肌痉挛、改善胰腺组织损伤程度与水肿、减少胰腺坏死率、降低全身并发症与器官衰竭发生率，避免疾病加重，对胰腺炎有潜在的治疗作用，可为SAP者基础镇痛用药。适于轻度疼痛者，但对AP的有效性证据有限，需有待进一步研究。此外，预防性使用NSAIDs可降低内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）术后胰腺炎的风险，可用于预防ERCP后胰腺炎。特殊人群：因NSAIDs有肾损伤风险,合并急性肾损伤的SAP者避免使用。口引除美辛禁用于溃疡性结肠炎、活动性溃疡病、帕金森病、癫痫、精神病者。双氯芬酸禁用于活动性消化性溃疡/出血、肝功能衰竭、重度心衰、CKD45期、冠状动脉旁路移植术围手术期。02、阿片类药物可镇痛,镇痛疗效显著,有效控制中重度疼痛,镇痛效果优于NSAIDs,是SAP镇痛的主要用药，也是SAP者一线镇痛用药,长期用可致胃肠道运动减慢。其中强阿片类药物、纯阿片激动剂可用于重度疼痛者，弱阿片类药物、阿片部分激动剂、阿片激动-拮抗剂主要用于中重度疼痛者。对SAP者需高剂量阿片类药物长时间缓解疼痛时可考虑硬膜外镇痛。因可加重SAP者胃肠运动障碍，建议阿片类药物用于SAP多模态镇痛，以减少其消耗量。 纯阿片激动剂如吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、羟吗啡酮、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼，为强阿片类药物，镇痛强，无剂量封顶效应，可用于重度疼痛者，不良反应、成瘾性大。芬太尼尤适于肾功能不全者。对非气管插管者盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于芬太尼、吗啡。高剂量吗啡可收缩Oddi括约肌、致Oddi括约肌压力升高，一般不推荐使用。 阿片部分激动剂如强阿片类药物丁丙诺啡与弱阿片类药物布桂嗪、氢可酮、可待因、哌替咤、二氢可待因、曲马多，有封顶效应，主要用于中重度疼痛者。哌替咤在胰腺炎镇痛方面优于吗啡。 阿片激动-拮抗剂如强阿片类药物喷他佐辛、布托啡诺、地佐辛、纳布啡，有剂量封顶效应，主要用于中重度疼痛，其优点为胃肠道反应少、呼吸抑制轻、药物滥用风险低、便于撤药，建议优先选用。此外，因纯阿片激动剂不良事件更明显，建议SAP重度疼痛时可先选用阿片部分激动剂、阿片激动-拮抗剂，若镇痛效果不佳时可换为纯阿片激动剂，尽量避免使用吗啡。特殊人群：禁用于支气管哮喘、麻痹性肠梗阻、严重肝肾功能障碍、未明确诊断的急腹症、上呼吸道梗阻性疾病、伴卢页内高压的白页内占位性病变、严重的呼吸抑制、呼吸动力学不稳定者。03、N甲基-D天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂如小剂量氯胺酮，通过抑制NMDA受体活性、减少兴奋性神经递质释放而镇痛，还可麻醉、调节痛觉过敏、催眠，对Oddi括约肌的收缩功能影响较小，并改善创伤性脑损伤者的胃肠运动。适于中、重度疼痛者，可用于SAP者镇痛，特别是顽固性疼痛或怀疑因中枢敏感致阿片类药物需求过高者，或用于SAP多模态镇痛，特别是怀疑有痛觉过敏时。特殊人群： 禁用于严重心血管疾病、顽固性高血压、难治性高血压、甲状腺功能亢进、明显血压升高可致严重危险者。 不推荐用于脑出血、颅内压增高、精神病、青光眼者。 慎用于失代偿性休克或心衰者，因可致血压下降、心搏骤停。04、钙通道调节剂如普瑞巴林，为Y-氨基丁酸类药物，可抗神经病理性疼痛、抑制痛觉过敏与中枢敏化，推荐考虑为SAP合并神经病理性疼痛或常规镇痛药物效果不佳时的联合用药。特殊人群：禁用于严重心衰者。05、非麻醉性中枢性镇痛药物如奈福泮，可增加中枢神经系统5-羟色胺与去甲肾上腺素浓度、下调中枢神经系统谷氨酸钠浓度，能提高疼痛阈、有较强镇痛作用，兼有轻度的解热与肌松作用，能抗伤害性刺激、降低痛觉敏感化、对抗中枢痛觉过敏，对呼吸与胃肠功能抑制轻，无耐受性与成瘾性。其起效缓慢但维持时间较久，可用于SAP多模态镇痛，注意平均动脉压轻度下降、心率加快风险。特殊人群： 禁用于严重心血管疾病、惊厥、心肌梗死、闭角型青光眼、由前列腺疾病所致的泌尿困难、痉挛或痉挛前病史、15岁儿童。 老年者不建议使用，因有抗胆碱作用。 青光眼、尿潴留、黄疸、心血管疾病者慎用。06、o2受体激动剂如右美托咪定，为高选择性2受体激动剂，可作用于脊髓背角2受体，抑制疼痛信号的传导而镇痛，还抑制交感神经系统活性、镇静、降低应激反应、抗焦虑、抗澹妄、催眠、保护SAP重要器官、减少认知功能障碍，其不易进入胎儿循环、促进子宫收缩等，可用于SAP多模态镇痛，也可用于合并SAP孕产妇，注意低血压、心动过缓等风险。特殊人群： 急性肾损伤或慢性肾脏病、严重心脏传导阻滞或心衰者慎用。 另外，SAP者疼痛不推荐用胆碱受体拮抗剂如阿托品、山食若碱等,因可诱发或加重肠麻痹。参考文献：1.重症急性胰腺炎镇痛治疗中国专家共识(2022版)J.中华消化外科杂志,2022,21(12):1499-15092.急性胰腺炎基层诊疗指南(2019年)J.中华全科医师杂志,2019,18(9):819-8253.重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识J.中国急救医学,2022,42(5):369-3794.中国急性胰腺炎诊治指南(2019,沈阳)J.临床肝胆病杂志,2019,35(12):2706-27115.浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识J.浙江医学,2017,39(14):1131-11476.高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识J.中华急诊医学杂志,2021,30(8):937-9437.中国急性胰腺炎诊治指南(2021)J.中华外科杂志,2021,59(7):578-5858.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识J.临床肝胆病杂志,2021,37(5):1-34-10419.朱锢楠等.急性胰腺炎的镇痛方法进展J.中华消化杂志,2023,43(10):717-72010.急性上呼吸道感染基层合理用药指南J中华全科医师杂志,2020,19(8):689-69711.痛风基层合理用药指南J.中华全科医师杂志,2021,20(6):631-63812.骨关节炎临床药物治疗专家共识J.中国医学前沿杂志,2021,13(7):32-4313.成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识J.国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(1):1-514.急诊创伤疼痛管理专家共识J中华急诊医学杂志,2022,31(4):436-43915.中国老年患者术后澹妄防治专家共识J.国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(1):1-2716.重症后管理专家共识J.中华内科杂志,2023,62:480-489