中药材示范基地申报表.docx

中药材示范基地申报表单位（盖章）：法人代表：电话：联系人：手机：申报时间：年月日2023年9月填表说明1 .申请表由申报单位负责填写，基地所在县级卫生健康（中医药管理）盖章后上报。2 .一张申报表填写一个基地，基地名称由建设地域（示范基地覆盖地域）+建设品种（示范基地种植或养殖的中药材品种）组成。3 .建议根据桂产中药材种植（养殖）面积、区域集中度、产量等因素选择；也可选择目前药材产量小，但在全国药材市场占有率高，具有良好产业化前景的中药材申报。4 .申报单位基本情况包括注册资金、经营范围、组织形式、申请桂药产量和销售量、产值等。5 .相应内容需提供佐证材料（对照附件4编制大纲），并附目录。6 .填写内容不受表格大小影响，可根据提供表格样式自制申报表，并可附页。申报表打印装订要求A4纸双面打印，于左侧胶印装订成册（一式8份）。申报表基地名称例：柳州市XXX县（E）XXX种植示范基地单位名称注册地址邮政编码E-mail传真联合申报单位（1）联合申报单位（2）性质（国有/民营）成立时间职工人数注册资金（万元）上年销售额（万元）上年利润（万元）申报品种基地总面积（亩）带动农户（人）申请品种类别植物药口动物药口申报品种种养开始时间种养规模（m2）种植（养殖）区域或地点需求特征国内年需求量中药材应用范围道地性依据/种养来源依据种子种苗来源采收年限采收期贮藏条件主要加工方式生产配套、产地初加工等设施设备完善是口否口具有申报品种种植技术和产地初加工技术规程和标准是口否口申报品种具有专业机构出具的种质基源鉴定证书及中药材产品质量检验报告等证明文件是口否口申请有注册商标、原产地保护等是口否口已开展中药材质量追溯平台建设是口否口有明确的中药材种植发展目标、总体规划以及相关保障措施是口否口能开展科普研学等相关活动，配备有讲解人员。有一定的科研能力，或与科研机构建立有合作关系是口否口建设有中药材展览展示场馆是口否口能提供药膳餐饮服务，制定有品种相关药膳食谱是口否口研制有规范包装的产品是口否口有健全的生产、安全等管理制度，应急预案是口否口定期面向员工开展中医药相关知识培训是口否口积极参加政府部门组织的展览展示等交流活动是口否口获得荣誉称号或主流媒体正面宣传报道有口无口近三年造成严重社会负面影响的事故事件有口无口基地该品种出口情况（注：如有出口请列明主要出口哪些国家和地区及出口量、营业额）该品种国内其余地区种植（养殖）情况（注：如有请注明具体地区和规模等相关情况）基地其他种（养）中药材种（注：列明品种数及品种名称）基地种植品种分布情况序号品种种植（养殖）面积年生产能力（kg）所属市/县1单位概况与自我推荐（可另附页）各申报单位应以适当篇幅介绍单位情况、基地概况（结合遴选要求突出自身优势，挖掘亮点特色、所获荣誉等），并详细说明基地的建设计划以及预期建设成效（重点围绕遴选优先条件、建设要求等）。材料真实性承诺本单位承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。机构法定代表人（签字）：单位公章年月日