山西省医师执业注册表格汇总2019.docx

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1 .本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2 .表格打印或手工填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4 .申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5 .申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6 .学历应填写与申请类别相应的最高学历。7 .“照片”一律使用近6个月小二寸免冠正面白底证件照。1.申请人情况姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人（签名）：（拟执业机构印章）年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生健康行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见意见：负责人（签名）：（拟执业机构印章）年月日拟执业所在卫生健康行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日4.多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构意见意见：负责人（签名）：（拟执业机构印章）年月日5.备注医师执业证书遗失补办申请表姓名性别照片民族出生年月身份证号码电话号码及邮政编码原医师执业证书编码主要执业机构级别执业医师（）执业助理医师（）执业类别临床（）口腔（）中医（）公共卫生（）执业范围申请人签名执业单位审查意见盖章年月日卫生健康行政部门意见盖章年月日注：选择项目打J医师注销注册申请表单位名称姓名性别医师资格证书编号医师执业证书编号级别执业医师口执业助理医师执业类别口临床口口腔口中医口公共卫生执业范围注销注册原因单位意见经办人：公章年月日上级主管部门意见经办人：公章年月日卫生健康行政部门意见经办人：公章年月三备注姓名性别出生年月白底二寸照片盖单位骑缝章身份证号码毕业学校专业拟注册机构执业类别执业级别拟执业范围培训原因 中止执业活动二年以上； 取得资格后二年内未注册； 重新注册；口变更执业范围。培训时间年月曰至年月曰培训内容结果及评价意见：培训科室科主任签字：培训机构负责人签字：培训单位公章（三级甲等综合（专科）医院）年月日备注注：1.“执业类别”栏填临床、口腔、公共卫生、中医。2.“执业级别”栏填执业医师或执业助理医师。3.培训单位必须为三级甲等综合（专科）医院，盖单位部门章无效。执业（助理）医师培训合格证明姓 名 性 别 出生年月医师资格级别医师执业类别 医师执业范围 专业技术职务医师注册条件合格/不合格执业（助理）医师聘用证明该同志符合中华人民共和国执业医师法、医师执业注册管理办法规定,兹聘用为执业医师/执业助理医师。聘期自年月日至年月日法定代表人：（或负责人）（单位印章）年月日姓名性别民族二寸近期免冠彩色正面半身照片入伍（工作）时间学历学位出生日期年月日籍贯居民身份证号码军人有效证件号码专业技术职务任职时间人员类别（打J）现役军官（）文职干部（）士官（）职员（）离退休人员（）文职人员（）聘用地方其他人员（）变更事项（打）执业地点（）执业类别（）执业范围（）变更理由原执业机构名称拟执业机构名称医师资格证书编码原执业机构意见原执业类别：原从事科目：（单位公章）负责人签名：年月日原审批发证机关意见原批准类别：原批准科目：（盖章）负责人签名：年月日附件4军队医师变更执业注册申请审核表拟执业机构意见申请类别：拟从事科目：（盖章）负责人签名：年月日执业机构上级卫生部门意见审核类别：拟从事科目：（盖章）负责人签名：年月日军区级单位或地方卫生部门审批类别：审批科目：（盖章）负责人签名：年月日备注执业医师注册健康体检表指定体检医院名称:体检日期： 年 月 日姓名性别H性日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出生地民族既往病史家族史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官月干脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字:五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“表示）结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“表示）1 .心血管病6.结核病2 .脑血管病7.糖尿病3 .慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病4 .慢性消化系统病9.其它慢性病（具体）：5 .慢性肾炎体检医院盖章：主检医师签字：填写日期：年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日注：L表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2 .体检后此表交注册机关。3 .X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。