妊娠合并重症急性胰腺炎的护理.ppt
急性胰腺炎急性胰腺炎 是常见的急腹症之一。是由胰腺分泌的胰酶在是常见的急腹症之一。是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被胰腺内被“提前提前”激活，对胰腺组织自身激活，对胰腺组织自身“消化消化”而引起的急性化学性炎症。而引起的急性化学性炎症。重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征可以并发一个或多个块，偶见腰肋部皮下淤斑征可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。临床分型临床分型重症急性胰腺炎：多为出血坏死性重症急性胰腺炎：多为出血坏死性的胰腺炎。的胰腺炎。轻型急性胰腺炎：轻型急性胰腺炎：多为水肿性胰腺炎多为水肿性胰腺炎。主要表现为：上。主要表现为：上腹痛、恶心、呕吐腹痛、恶心、呕吐;腹膜炎局限于腹膜炎局限于上腹，体征轻。上腹，体征轻。急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因 胆道疾病：占胆道疾病：占50%以上，称胆源性胰腺炎。如胆以上，称胆源性胰腺炎。如胆 道结石道结石、炎症、炎症、胆道蛔虫病等。、胆道蛔虫病等。过量饮酒和暴饮暴食过量饮酒和暴饮暴食 十二指肠液反流：当十二指肠内压力增高，十二十二指肠液反流：当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流。指肠液可向胰管内反流。手术与创伤：胆胰或胃手术后手术与创伤：胆胰或胃手术后 感染：特异性感染性疾病，如腮腺炎病毒、肝炎感染：特异性感染性疾病，如腮腺炎病毒、肝炎病毒病毒 其他：药物、甲状旁腺功能亢进、高钙血症等。其他：药物、甲状旁腺功能亢进、高钙血症等。临床表现临床表现（一）症状一）症状1.1.腹痛：腹痛：是主要症状是主要症状 多在饱餐或饮酒后突然发作，多在饱餐或饮酒后突然发作，疼痛剧烈而持续，呈钝痛、疼痛剧烈而持续，呈钝痛、钻痛、绞痛或刀割样痛。钻痛、绞痛或刀割样痛。腹痛常位于左上腹，向左肩及左腰背部腹痛常位于左上腹，向左肩及左腰背部 呈带状放射。呈带状放射。进食后疼痛加剧。进食后疼痛加剧。2.2.腹胀：与腹痛同时存在，早期为反射性，腹胀：与腹痛同时存在，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。3.3.恶心、呕吐：恶心、呕吐：发作频繁发作频繁呕吐后腹痛腹胀不缓解，呕吐后腹痛腹胀不缓解，呕吐物为胃十二指肠内容物呕吐物为胃十二指肠内容物。晚期出现麻痹性肠梗阻，呕吐物为粪性液体。晚期出现麻痹性肠梗阻，呕吐物为粪性液体。临床表现临床表现4.4.其他：其他：（1）体温增高：感染和组织坏死所致，）体温增高：感染和组织坏死所致，合并胆道感染时伴寒战高热合并胆道感染时伴寒战高热(2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：）水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、低钾、低镁血症。代谢性碱中毒，低钙血症。脱水、低钾、低镁血症。代谢性碱中毒，低钙血症。（3）黄疸：胆道结石或胰头肿大压迫胆总管引起。）黄疸：胆道结石或胰头肿大压迫胆总管引起。（4）休克：表现为脉搏细速、血压下降等。早期为）休克：表现为脉搏细速、血压下降等。早期为低血容量性休克，晚期合并感染性休克。低血容量性休克，晚期合并感染性休克。出血坏死性胰腺炎，胰腺腺泡破裂，胰液外溢入腹出血坏死性胰腺炎，胰腺腺泡破裂，胰液外溢入腹腔，胰酶吸收进入血流腔，胰酶吸收进入血流-血管扩张血管扩张-血管通透性血管通透性加大加大-大量血浆外渗大量血浆外渗-血容量减少，加上呕吐致血容量减少，加上呕吐致使体液丧失引起低血容量休克。使体液丧失引起低血容量休克。临床表现临床表现重症急性胰腺炎还有一些较重的临床表现：重症急性胰腺炎还有一些较重的临床表现：1、急性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭：突然发生进行性呼吸窘迫，发：突然发生进行性呼吸窘迫，发绀等。原因：急性胰腺炎时释放卵磷脂酶，分解绀等。原因：急性胰腺炎时释放卵磷脂酶，分解肺泡表面活性物质，使气体交换明显下降。也是肺泡表面活性物质，使气体交换明显下降。也是本病致死的主要原因。本病致死的主要原因。2、急性肾衰竭、急性肾衰竭：低血容量休克导致肾缺血缺氧，：低血容量休克导致肾缺血缺氧，胰酶引起血液凝固功能异常，出现高凝状态，产胰酶引起血液凝固功能异常，出现高凝状态，产生微循环障碍，死亡率高达生微循环障碍，死亡率高达80%以上。以上。3、胰蛋白酶吸收入血，直接损害心肌，引起心胰蛋白酶吸收入血，直接损害心肌，引起心力衰竭与心率失常导致力衰竭与心率失常导致循环功能衰竭。循环功能衰竭。病历报告 王敏王敏：女、：女、29岁，于岁，于2014年年6月月26日日16时入院时入院 诊断：孕诊断：孕1产产034+6周妊娠周妊娠LOA先兆早产；急性胰先兆早产；急性胰腺炎；脐带异常；母儿血型不合。腺炎；脐带异常；母儿血型不合。主诉：孕主诉：孕1产产034+6周，上腹部疼痛伴恶心、呕吐周，上腹部疼痛伴恶心、呕吐1天天 治疗：禁饮食，胃肠减压，抗感染、抑酸抑酶治治疗：禁饮食，胃肠减压，抗感染、抑酸抑酶治疗，观察胎心胎动疗，观察胎心胎动 于于18时时30分患者患者诉恶心，腹痛、腰痛加重，分患者患者诉恶心，腹痛、腰痛加重，端坐呼吸。立即行术前准备，行子宫下段剖宫产端坐呼吸。立即行术前准备，行子宫下段剖宫产术。术。病历报告病历报告 6月月26日日22时术后转入时术后转入ICU 转入诊断转入诊断:重症急性胰腺炎；剖宫产术后；重症急性胰腺炎；剖宫产术后；电解质紊乱、低钙血症，代谢性酸中毒并电解质紊乱、低钙血症，代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 术中留置腹腔引流管左右各一术中留置腹腔引流管左右各一 治疗：呼吸机辅助呼吸，血液净化治疗，治疗：呼吸机辅助呼吸，血液净化治疗，抗感染、抑酸抑酶、营养支持、保护脏器抗感染、抑酸抑酶、营养支持、保护脏器功能。功能。病历报告病历报告 患者于患者于6月月30日拔出气管插管，共血虑日拔出气管插管，共血虑5次次约约60小时。体温持续高，小时。体温持续高，37-39.5之间，持之间，持续腹胀，给予大黄灌肠并外敷大黄芒硝后续腹胀，给予大黄灌肠并外敷大黄芒硝后渐好转。于渐好转。于7月月2日行鼻空肠营养管置管，日行鼻空肠营养管置管，3日开始鼻饲温水日开始鼻饲温水 7月月14日好转转入产科继续治疗日好转转入产科继续治疗化验报告化验报告 6-26血淀粉酶1101U/l,尿淀粉酶2886U/l 6-27术后血淀粉酶1038U/l,尿淀粉酶1410U/l，血脂肪酶1181U/l，PCT0.53ng/ml 6-30血淀粉酶54U/l,，血脂肪酶31U/l，PCT0.215ng/ml 7-6尿淀粉酶206U/l护理诊断护理诊断 疼痛疼痛 体液不足体液不足 营养失调营养失调 自理缺陷自理缺陷 体温过高体温过高 恐惧恐惧 潜在并发症：低血糖、感染、休克、水电潜在并发症：低血糖、感染、休克、水电解质酸碱紊乱、急性呼吸窘迫综合症解质酸碱紊乱、急性呼吸窘迫综合症护理措施护理措施 病情监测病情监测 严密监测生命体征变化，持续有创动脉监测严密监测生命体征变化，持续有创动脉监测 留置导尿管，准确记录每小时尿量留置导尿管，准确记录每小时尿量 行中心静脉置管，监测中心静脉压行中心静脉置管，监测中心静脉压 遵医嘱进行液体复苏，保证有效血容量遵医嘱进行液体复苏，保证有效血容量 每天遵医嘱监测血糖、血钙、肾功能及血气分析每天遵医嘱监测血糖、血钙、肾功能及血气分析情况情况 SAP 患者由于腹腔内压力增高导致膈肌上抬，胸患者由于腹腔内压力增高导致膈肌上抬，胸腔内压力相应增高，常使中心静脉压出现增高假腔内压力相应增高，常使中心静脉压出现增高假象，因此象，因此SAP 产妇应结合中心静脉压、心率、每产妇应结合中心静脉压、心率、每小时尿量等指标综合判断循环情况小时尿量等指标综合判断循环情况护理措施护理措施 人工气道的管理人工气道的管理 气管插管的固定气管插管的固定 无菌吸痰技术无菌吸痰技术 呼吸机管路的管理呼吸机管路的管理 呼吸机报警的处理呼吸机报警的处理护理措施护理措施 血液净化治疗的护理血液净化治疗的护理 血滤置管的护理血滤置管的护理 血滤时的护理：管路的安装、参数的调节、血滤时的护理：管路的安装、参数的调节、报警的处理报警的处理护理措施 镇静镇痛的护理镇静镇痛的护理 严密观察镇痛镇静药物的效果严密观察镇痛镇静药物的效果 间断唤醒间断唤醒 尽早停药尽早停药营养支持护理 分阶段营养支持流程分阶段营养支持流程 第一阶段为肠外营养第一阶段为肠外营养(PN):产妇入院确诊后给予液体平产妇入院确诊后给予液体平衡治疗，待病情稳定，且水、电解质、酸碱平衡后开始实衡治疗，待病情稳定，且水、电解质、酸碱平衡后开始实施施PN。第二阶段为肠外营养第二阶段为肠外营养(PN)+肠内营养肠内营养(EN):行行PN 后产妇后产妇胃肠功能逐渐恢复、血尿淀粉酶正常，即置入鼻空肠管，胃肠功能逐渐恢复、血尿淀粉酶正常，即置入鼻空肠管，需手术者行空肠造瘘，经鼻空肠管或空肠造瘘管实施需手术者行空肠造瘘，经鼻空肠管或空肠造瘘管实施EN。如如EN 后出现胰腺炎反跳或其他不宜实施后出现胰腺炎反跳或其他不宜实施EN 情况，则暂情况，则暂时转回第一阶段。时转回第一阶段。第三阶段为全肠内营养第三阶段为全肠内营养(TEN):EN 后产妇病情稳定，开后产妇病情稳定，开始给予全量肠内营养。始给予全量肠内营养。第四阶段为第四阶段为EN+口饲阶段口饲阶段:在肠内营养同时恢复经口进食。在肠内营养同时恢复经口进食。第五阶段为全口饲阶段第五阶段为全口饲阶段:拔除营养管，完全经口进食拔除营养管，完全经口进食营养支持护理营养支持护理分阶段营养支持护理分阶段营养支持护理PN 护理护理:因产妇不能进食，为防止低血糖，因产妇不能进食，为防止低血糖，PN 配制成全营养混合液配制成全营养混合液(TNA)，以输液泵控制速度，以输液泵控制速度，24 h 匀速输注。匀速输注。EN 护理护理:EN 应遵循循序渐进原则，由应遵循循序渐进原则，由PN 开始向开始向EN过渡时一般选过渡时一般选用生理盐水，无不适即可改用要素饮食，此种制剂无须消化或仅需简用生理盐水，无不适即可改用要素饮食，此种制剂无须消化或仅需简单消化即可吸收，对胰腺刺激小。产妇消化功能逐渐稳定后，则选用单消化即可吸收，对胰腺刺激小。产妇消化功能逐渐稳定后，则选用免疫增强型肠内营养制剂，此类营养制剂中加入谷氨酰胺、精氨酸等，免疫增强型肠内营养制剂，此类营养制剂中加入谷氨酰胺、精氨酸等，有助于维持有助于维持SAP 产妇肠黏膜完整性及免疫功能，降低后期感染并发产妇肠黏膜完整性及免疫功能，降低后期感染并发症发生率。症发生率。EN 浓度、速度和总量应遵循循序渐进原则，温度浓度、速度和总量应遵循循序渐进原则，温度36 40。EN 最常见并发症是胃肠道反应，如出现腹胀、呕吐，减慢输最常见并发症是胃肠道反应，如出现腹胀、呕吐，减慢输注速度，或调整注速度，或调整EN 制剂，出现一过性腹泻，对症处理。制剂，出现一过性腹泻，对症处理。注意保持营养管通畅，间断输注者输注前后用生理盐水或温开水冲洗注意保持营养管通畅，间断输注者输注前后用生理盐水或温开水冲洗管道，持续管道，持续24 h 连续输注者每连续输注者每4h 冲管冲管1 次，以防止管道堵塞。次，以防止管道堵塞。产褥期护理产褥期护理 术后每日评估子宫情况，间断按摩子宫促术后每日评估子宫情况，间断按摩子宫促进恢复进恢复 观察切口情况、恶露颜色、性状和量，行观察切口情况、恶露颜色、性状和量，行会阴擦洗会阴擦洗2 次次/d 乳房护理，产妇病情较重，不能哺乳，防乳房护理，产妇病情较重，不能哺乳，防止乳汁淤积、乳房硬结，给予回奶止乳汁淤积、乳房硬结，给予回奶引流管护理引流管护理 胰腺术后引流管较多，应在每根引流管上胰腺术后引流管较多，应在每根引流管上注明管道留置部位并妥善
