医用设备购置可行性论证报告（10万元以上设备需填写此表）.docx

医疗设备购置可行性论证报告（单价10万元及以上的医疗设备仪器）医疗设备名称;申请科室使用年度填表时间年月日填表说明一、 凡购置单价在10万元及以上医疗设备，均需进行可行性论证，并填写此表。二、 论证报告中各项内容，必须实事求是，用蓝色或黑色钢笔认真填写，字迹要清楚易辨，或者电脑打印，不够可另加附页。三、医疗设备申请内容由申请科室填写；职能科室意见由管理部门负责人，分管和主要领导填写。四、所填表格中，科室或部门、分管及主要负责人须亲笔签名。申请科室负责人数量（台/件）设备名称口国产口进口预算金额（万元）现有同类设备情况：资金来源：使用性质：口临床应用设备补充口功能升级口报废更新口其它申购仪器设备的经济效益预测：1.预计使用年限：年2.日均使用设备：次预计服务人数/年：人次3,收费依据：成都市医疗服务项目价格汇编（2016版）4.对应医疗服务项目名称及编码：5.收费标准：元/人次6.是否纳入医保：口是否7.年经济收入：元8.年折旧费、维修费、消耗费用估计：元。9.预计投资成本收回时间：个月10.计划启用日期:年月配套条件：L房屋水电等条件：2 .有无零配件、消耗品来源，能否满足要求：3 .有无排污、放射等问题解决措施：4 .有何特殊要求：5 .使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：该设备无需特殊上岗证，简单方便，易于操作，无需增加额外专业人员，医护人员通过装机培训均可操作。役备选型、三要技术参数反功能配置的先进性、可靠性吞理性适用性、稳兔御西丽丽结合工作需要说明：一、技术特点1. O二、技术参数1 .设备名称：2 .整机配置技术参数要求：3 .医疗器械注册证书载明的适用范围需包括：三、主要性能要求及适用范围1.;四、临床应用合理性1.;五、社会效益1.;六、投资风险评估结论：L;设备使用时所需要的医用耗材（提供品名、规格型号、生产厂家、预计价格）：是否涉及特殊消毒方式:申请科室论证小组意见:小组成员签字：年月日财务管理部门审核意见：负责人（签字）：年月日医学装备管理部门审核意见：负责人（签字）：年月日分管医学装备管理部门领导审核意见：负责人（签字）：年月日主要领导审批意见：负责人（签字）：年月日备注1 .论证小组成员需由3-5人组成；2 .采购项目可行性论证报告审批备案时，需向市卫计局、财政局各提交1份。