阿片类药物临床合理使用细则(2023).docx

阿片类药物临床合理使用细则(2023)癌症疼痛(CanCerPain)是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。约55%接受积极治疗的肿瘤患者可能会出现疼痛，而晚期肿瘤患者疼痛的发生率超过66%o阿片类药物是癌症疼痛管理的基础用药，主要用于治疗中重度癌症相关疼痛。1、强阿片类药物的代表药物和作用受体代表药物有：吗啡、羟考酮、芬太尼、美沙酮、哌替哽等。临床用药评价公众号：从作用受体分析，羟考酮对内脏痛、神经病理痛、带状疱疹后神经痛有较好的疗效，优于吗啡。受体类型约勃K吗啡+羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+哌替咤+-2、阿片受体的作用特点受体作用特点12脊髓以上镇痛、镇静、催乳素分滂呼吸抑制、欣快感、瘙痒、缩瞳、抑制肠挑动、恶心呕吐镇痛强呼吸抑制、易成瘾K脊髓镇痛、呼吸抑制(较P轻)、缩曜(较轻)、镇静外周镇痛作用，不产生欣快感镇痛、血压下降、欣快感、缩瞳、调控受体活性参与吗啡的镇痛镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑幻觉、烦躁（1）通过对阿片受体配体结合的实验研究，目前共发现五种阿片受体，分别是U受体、8受体、K受体、。受体和£受体；（2）中枢神经系统的阿片受体可分为四种：口、6、K、0。其中口、3及。型各又可分为1、2两种亚型，K型可分为3种亚型。（3）与其他阿片类药物相比，羟考酮对阿片受体的作用特点是：除与吗啡一样对U受体有非常强的作用之外，与其他常用阿片药相比，羟考酮对K受体的亲和力更强，而K受体与内脏痛密切相关。（4）芬太尼为抑制性神经递质Y-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，通过抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的2-3亚基蛋白，减少钙离子内流，减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P物质等兴奋性神经递质的释放。3、阿片类药物之间的剂量换算药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡IOmg30mg非胃肠道:口服=1:3可待因200mg非胃肠道:口服=1:1.2吗啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5曲马多150mg吗啡（口服）:曲马多（口服）=1:5羟考酮15*20mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1.52:1芬太尼透皮贴剂25gh（透皮吸收）60mg芬太尼贴：吗啡（口服）=4.2mgQ72h:30mgQ12h对乙酰氨基酚*对乙酰氨基酚（口服）：羟考酮（口服）=200:1(1)需要注意NCCN已经取消曲马多和吗啡之间的换算比例，旨在限制弱阿片药物曲马多在癌痛治疗的使用。临床用药评价公众号：曲马多属于弱阿片药物，镇痛弱，易出现耐受性，且存在天花板效应，最大日剂量为400mg0同时需注意曲马多有增加癫痫发作、5-羟色胺综合征的风险。(2)所有的NSAIDs药物的每日最大剂量，大约可换算为5-1Omg的口服吗啡；复方制剂理论上不能直接转换，需要重新滴定。(3)含对乙酰氨基酚的复方制剂，如泰勒宁(氨酚羟考酮片)理论上不能直接转换强阿片类，而是需重新滴定的。临床用药评价公众号：如下临床经验性换算方法，仅供参考，一片泰勒宁含5mg盐酸羟考酮+325mg对乙酰氨基酚，其中5mg羟考酮=7.5-10mg吗啡，而325mg对乙酰氨基酚大概等于3.25mg吗啡，所以一片泰勒宁大约等于10.75T3.25mg吗啡片。4、强阿片类药物临床使用原则(1)中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；(2)如果一种阿片类药物不良反应明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物(临床用药评价公众号：首先考虑不良反应更小者)；(3)不推荐用于癌症治疗的药物：哌替唉、丙氧氨酚、混合激动-拮抗剂(地佐辛)、部分激动剂、安慰剂、阿片-NSAIDs复合制剂(临床用药评价公众号：不推荐长期使用，一般限定在7-10天)；(4)不推荐使用复方制剂、布桂嗪、杜冷丁等处理爆发痛；(5)即释阿片类药物主要用于滴定和出现爆发痛，缓释阿片药物主要用于维持治疗；(6)芬太尼便秘低于其他阿片类止痛药物，适合于进食困难、严重呕吐或者便秘的患者；(7)芬太尼贴剂有个体差异(如皮下脂肪的厚薄、体温等)，使得剂量不易掌控，疗效受到影响；NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，列为二线用药，只能用于吗啡耐受的患者；(8)芬太尼禁用于急性痛、术后痛、发热患者。发热或局部加热会促进芬太尼贴剂的吸收，如患者体温40。C时，芬太尼血药浓度可升高约33%；发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用；(9)羟考酮代谢产物经肾脏排泄，肌酎清除率10mlmin患者禁用；轻中度肝功能不全患者可以使用奥施康定，重度肝功能不全病人禁用；(10)两个长效阿片类药物不宜联合使用。理论上，当使用一种阿片类药物治疗疼痛控制不佳时，同时加用脂溶性、代谢途径、受体激动/拮抗强度和(或)受体亲和度等方面不同的另一种阿片类药物可能会获益。但阿片类药物的联用仍缺乏有力的循证医学证据，且两种阿片类药物联用对于患有晚期癌症合并心脏衰竭、肥胖、严重哮喘等疾病的患者，可能会增加不良反应发生的风险。对于居家的癌痛患者，处方两种阿片类药物可能会给他们带来剂量调整困难、不良反应来源难以判断的问题。NeCN癌痛指南指出，在疼痛控制过程中，尽可能使用同一种阿片类药物(无论是短效还是缓释剂型);欧洲姑息学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南中也提及，由于证据不足，阿片类药物联用在指南中不作推荐。5、哌替唬(杜冷丁)不推荐用于癌痛的治疗(1)哌替噬镇痛作用仅为吗啡的1/10,且作用时间短2.5-3.5ho(2)哌替唳代谢产物去甲哌替喘止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替咤在体内半衰期长，约13T8h,中枢浓度高，其毒性反应为：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐、癫痫大发作、心率加快、心肌收缩减弱，体位性低血压。