肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程.docx

（一）适用对象。第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74. 1-K74.6K70.301K71.701K76.102P78.8A52.7tK77.0*）。（二）诊断依据。根据实用内科学。L肝硬化病史。2 .有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征,但神经心理智能测试至少有两项异常。3 .有引起肝性脑病的诱因。4 .排除其他引起神经精神症状的原因。（三）治疗方案的选择。根据实用内科学。1 .去除诱因。2 .对症及支持治疗。3 .针对发病机理采取措施。4 .基础疾病的治疗。（四）标准住院日为13-14日。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6K70.301K71.701K76.102P78.8/A52.7IK77.0*肝硬化2 ,符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I-W期）。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；（3）胸片、心电图、腹部B超。2 .根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图。3 .疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。（七）治疗方案与药物选择。1 .去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。2 .对症及支持治疗。（1）经口、鼻饲或静脉营养。（2）热量供应：35-40kcalKgd,以碳水化合物为主。（3）蛋白质供应：肝性脑病I、II期开始数日20gd,IILIV期开始数日禁食；每2-3天增加lOg/d；加量至1.2gKgd;以植物蛋白为主。（4）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。3 .针对发病机理采取措施：（1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：清洁肠道：口服或鼻饲25%硫酸镁30-6OnlI导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）；降低肠道pH：先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至大便排出；适当调整剂量以保证每日2-3次软便为宜；抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。（2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。降血氨药物：包括门冬氨酸一鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酎3mgdL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服澳隐亭。改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。4 .基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。（八）出院标准。L诱因去除、神经精神症状及体征消失。5 .停止静脉输液，至少3天。(九)变异及原因分析。L经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。6 .经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。