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最新：欧洲创伤大出血和凝血病管理指南第六版1、初始复苏及防止出血加重1.1 最小运行时间我们建议将严重受伤的患者直接送往适当的创伤机构（1BX尽量缩短从受伤到出血控制的转运时间（IBi1.2 局部出血管理建议局部压迫开放性伤口以限制危及生命的出血（IBI建议在术前使用辅助止血带来阻止开放性肢体损伤导致的危及生命的出血（IBi1.3 气道管理建议在出现气道阻塞、意识改变（格拉斯哥昏迷评分（GCS8）1低通气或低氧血症时立即进行气管插管或其他气道管理（IBI建议避免低氧血症（IAi建议避免高氧血症，除非有即将出血的情况（2B1建议对创伤患者进行正常通气治疗（IBh建议在出现脑疝症状时将过度通气作为一种挽救生命的措施（2C11.4 院前血液制品应用目前无法提供支持或反对使用院前血液制品的明确意见或建议。2出血的诊断和监测2.1 初始评估建议结合患者的生理学、损伤的解剖学特点、损伤机制和患者对初始复苏的反应来临床评估创伤性出血的程度（ICI建议使用休克指数（SI）和/或脉压（PP）来评估低血容量性休克的程度和输血需求（ICl2.2 直接干预建议存在明显出血部位的患者和出现极端失血性休克和疑似出血部位的患者立即接受出血控制措施（1B入2.3 进一步检查我们建议出血部位不明但不需要立即控制出血的患者立即接受进一步检查以确定出血部位（1CX2.4 影像学检查我们建议使用院前超声检查（PHUS）检测胸腹损伤患者的出血/气胸、心包积血和/或游离腹腔液体，如果可行且不延迟转运（2BX建议在胸腹损伤（IC）患者中使用即时超声检查（POcUS）,包括FASTe建议使用增强全身CT（contrast-enhancedwhole-body,WBCT）进行早期成像，以检测和识别损伤类型和潜在出血来源（1B%2.5 血红蛋白建议使用重复的Hb和/或Hct测量作为出血的实验室标记物，初始值正常可能掩盖早期出血（IBI2.6 血乳酸和碱剩余推荐血乳酸作为一种敏感的测试来估计和监测出血和组织灌注不足的程度;在没有乳酸测量的情况下，碱剩余可能是一个合适的选择（IBI2.7 凝血监测建议早期和反复监测止血情况，使用传统的实验室测定方法，如凝血酶原时间（PT）/国际正常化比率（INR）zClauss纤维蛋白原水平和血小板计数和/或床旁检测（POC）PT/INR和/或粘弹性方法（1CX2.8 血小板功能监测建议避免在接受抗血小板治疗或怀疑血小板功能障碍的创伤患者中常规使用POC血小板功能仪监测血小板功能(1CX3组织氧合，容量，液体和体温、目标血压3.1 容量补充及目标血压在创伤的初始阶段我们建议使用限制容量复苏策略,目标收缩压为80-90mmHg(MAP50-60mmHg),直到大出血停止,无临床证据表明脑损伤(IB级对于严重TBI患者(GCS<8)z我们建议维持MAP80mmhg(IeI3.2 血管活性药及正性肌力药物如果限制容量替代策略不能达到目标血压，建议在输液的基础上给予去甲肾上腺素以维持目标动脉压(1CX建议在存在心肌功能障碍时输注多巴酚丁胺(1CX3.3 液体类型建议创伤出血并低血压患者使用0.9%氯化钠或平衡晶体溶液进行液体治疗(IBi建议严重头部夕曲患者避免使用乳酸林格氏盐等低渗溶液（IBh由于对凝血的不良影响，建议限制胶体的使用（1C13.4 红细胞如果需要输血，我们建议目标血红蛋白为70-90g/L（1CX3.5 细胞回收建议在出现严重的腹腔、盆腔或胸腔出血时考虑红细胞回收（2B3.6 体温管理建议尽早采取措施减少热量损失，并对体温过低的患者进行保暖，以达到并维持体温正常（ICI4快速控制出血4.1 损伤控制外科建议对出现失血性休克、持续出血迹象、凝血功能障碍和/或合并腹部血管和胰腺损伤的严重损伤患者进行损伤控制手术（IBI其他需要实施损伤控制策略的因素包括：体温过低、酸中毒、难以触及的严重解剖损伤、需要耗时的手术（ICi建议在没有上述任何因素的情况下进行初步明确的手术治疗（1CX4.2 骨盆环闭合及稳定建议在院前辅助使用骨盆固定带，以限制疑似骨盆骨折预防危及生命的出血（ICl建议失血性休克中骨盆环破裂的患者尽早进行骨盆环闭合和稳定（IBl4.3 栓塞，填塞，手术和复苏4.3.1 主动脉血管内球囊阻断（endovascularballoonocclusionoftheaorta,REBOA）建议在持续出血和/或不能及时进行血管栓塞时进行临时腹膜外填塞。必要时，腹膜外填充物可联合腹部直视手术（ICI建议在不可压迫的危及生命的外伤性出血患者中考虑REBOA,从而控制出血以防止出现血流动力学崩溃（2CX4.3.2 局部止血措施推荐局部止血药物与其他手术措施联合使用，或对与实质损伤相关的静脉或中度动脉出血进行填塞（IBi5出血和凝血功能障碍的初始管理5.1 抗纤溶药物建议对出血或有严重出血风险的创伤患者尽快给予氨甲环酸（TXA）,如果可行，在送往医院的途中，且在受伤后3小时内以1g负荷剂量输注超过IOmin,8h后静脉输注Ig（IAlTXA的使用建议不要等待粘弹性测试结果再给药（IBI5.2 凝血功能支持建议在入院后立即开始监测和凝血功能支持的措施（1B%5.3 初始凝血复苏可能的大出血患者的初始管理，推荐以下两种策略之一：纤维蛋白原浓缩物或低温沉淀和pRBC（1C）FFP或病原体灭活的FFRFFP/pRBC比例至少为1:2（ICl此外，建议高血小板/pRBC比例（2BX6进一步目标导向凝血管理6.1目标导向治疗建议在标准实验室凝血值和/或血栓弹力监测（VEM）的指导下继续进行目标导向的复苏措施（IBi6.2新鲜冰冻血浆的管理如果使用基于FFP的凝血复苏策略，建议进一步使用FFP时，应遵循标准实验室凝血筛查参数PT和/或APTT>1.5倍正常和/或凝血因子缺乏的粘弹性测试证据）（1C%如果有纤维蛋白原浓缩物和/或冷沉淀，建议避免使用FFP来纠正低纤维蛋白原血症（ICl6.3 凝血因子浓缩物（Coagulationfactorconcentrate,CFC）的应用如果使用以CFC为基础的策略，建议根据标准实验室凝血参数和/或功能性凝血因子缺乏的粘弹性证据，使用浓缩因子治疗（1CX如果纤维蛋白原水平正常，建议基于延后的VEM证据，决定是否对出血患者给予凝血酶原复合物浓缩物（PCC）（2C1建议将FXIII的监测纳入凝血支持的监测内容，并在功能性FXIII缺乏的出血患者中补充FXln(2Cl6.4 纤维蛋白原补充如果大出血伴有低纤维蛋白原血症(功能性纤维蛋白原缺陷的VEM表现或血浆Clauss纤维蛋白原水平1.5g/L)(IC),建议初始补充纤维蛋白原3-4go这相当于15-20U的冷沉淀或3-4g纤维蛋白原浓缩物。重复给药应以VEM和纤维蛋白原水平检测结果为指导(2C6.5 血小板建议持续出血的创伤患者输注血小板以维持血小板计数高于50×109LzTBl患者输注血小板使计数高于100×109L(2C建议初始输注剂量为4-8个U血小板或1单采血小板包(含血小板数3-6×1011)(2BI6.6 钙离子建议在重大创伤后，特别是在大量输血期间，监测并维持离子钙水平在正常范围内（1CX建议使用氯化钙来纠正低钙血症（1CX（纠正低钙血症的首选剂是氯化钙，Wml10%氯化钙溶液中含有270mg的离子钙。相比之下，Wml10%的葡萄糖酸钙只含有90mg的离子钙。在肝功能异常的情况下，氯化钙也可能比葡萄糖酸钙更可取，因为柠檬酸盐代谢下降导致离子钙的释放更慢。）6.7 重组活化凝血因子VII不推荐使用重组活化凝血因子VII（rFVIIa）作为一线治疗（IBI建议只有在已尝试所有维持全身稳态及其它控制出血最佳措施后，大出血和创伤性凝血功能障碍依然持续存在，才可以考虑超说明书使用rFVIIa（2C17抗凝药物的管理7.1 维生素K依赖性口服抗凝剂的逆转对于出血性创伤患者，建议紧急逆转维生素k依赖性口服抗凝剂，早期同时使用PCC和静脉注射5-10mg维生素KI（IA级工7.2 直接口服抗凝血剂管理：Xa因子抑制剂建议在接受或疑似接受阿哌沙班、依多沙班或利伐沙班等口服直接抗Xa药物治疗的患者中测量血浆水平(2C建议在测量抗Xa活性时需用特定药物的校准。如果不能校准，建议使用低分子量肝素(LMWH)校准的抗Xa检测作为可靠的替代方法(2C如果因阿哌沙班或利伐沙班应用出现致命性出血，特别是在TBI患者中,我们建议使用andexanetaIfa进行逆转(2C工如果没有andexanetalfa,或者接受依多沙班的患者，建议给药PCC(25-50Ukg)(2C%7.3 直接口服抗凝剂-直接凝血酶抑制剂的管理建议使用稀释凝血酶时间测量疑似或确定使用达比加群患者的血浆药物水平(2C)。如无法实施该检测，建议测量标准凝血酶时间，以便对达比加群的存在进行定性估计(2C)。如果接受达比加群治疗的患者出血危及生命，我们建议使用依达鲁珠单抗(静脉注射5g)(1C)o7.4 抗血小板药物建议在接受过APAs治疗的持续出血患者中避免常规血小板输注（IC级（一项关于APAs的荟萃分析包括在自发性和TICH患者中进行的16项临床试验，发现与标准治疗相比，血小板输注有利于血肿扩大，但在死亡率和严重残疾方面没有差异，血小板输注后不良血栓栓塞事件的几率略有增力口。DOI:10.1016j.wneu.2020.03.216）8血栓预防建议在患者不能活动且有出血风险时，尽早通过间歇气压疗法（IPC）行机械血栓预防（ICl建议在出血控制后24h内联合药物和IPC预防血栓直到患者活就1BX不建议使用梯度压力弹力袜进行血栓预防（1CX不建议常规使用下腔静脉过滤器作为血栓预防（IC级19指南的执行和质量控制9.1 指南执行建议实施以证据为基础的出血创伤患者管理指南（IBI9.2 出血控制及预后评估建议当地的临床质量和安全管理系统涵盖：评估出血控制和预后的关键措施的参数（IB）