抗凝药物临床应用建议.docx
抗凝药物临床应用建议抗凝药物通过阻止血液凝固防止血栓形成，临床主要用于防治血栓栓塞相关疾病，如心房颤动（AF）、急性心肌梗死、人工机械瓣膜置换术后、下肢深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIe）等。抗凝药物广泛应用于临床，涉及心血管、呼吸、肿瘤、妇产、免疫等多个学科疾病的治疗。抗凝药物按作用机制可分为：（1）维生素K拮抗剂（VKA）,如华法林；（2）间接凝血酶抑制剂，如普通肝素（UFH）,低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠等；（3）直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯、比伐芦定、阿加曲班等；（4）直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等。抗凝药物临床应用17种情形建议1、用于特殊部位血栓（1）门静脉血栓抗凝治疗药物的选择及用法用量：初始治疗可选择UFH、LMWH、磺达肝癸钠，长期治疗可选择华法林、直接口服抗凝药（DOACS）,用法用量与用于VTE治疗时相同，同时遵循个体化给药原则；2/C（2）肠系膜静脉血栓抗凝治疗药物的选择及用法用量：初始治疗可选择UFH、LMWH、磺达肝癸钠，长期治疗可选择华法林、DOACs,用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同，同时遵循个体化给药原则；2/C（3）颅静脉（窦）血栓急性期抗凝治疗药物的选择及用法用量：急性期治疗可选择UFH.LMWH,用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同，同时遵循个体化给药原则；1/C（4）颅静脉（窦）血栓长期抗凝治疗药物的选择及用法用量：长期治疗可选择华法林、DOACs,用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同，同时遵循个体化给药原则。2/C2、用于股器静脉支架置入术后抗凝药物的选择及用法用量：UFH.LMWH、磺达肝癸钠、DOACs.华法林，用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同。指南推荐3、用于左心耳封堵术后和导管消融术后（1）左心耳封堵术后抗凝药物的选择及用法用量：华法林、DOACs,用法用量与上述药物用于AF卒中预防时相同；指南推荐（2）导管消融术后抗凝药物的选择及用法用量：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、华法林、DOACs,用法用量与上述药物用于AF卒中预防时相同。1/B4、用于左心室血栓抗凝药物的选择及用法用量：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、华法林、DoACs,用法用量与上述药物用于AF卒中预防时相同。2/C5、用于瓣膜性房颤用药指征：机械瓣置换术后及中、重度二尖瓣狭窄合并的房颤；1/A抗凝药物的选择及用法用量：华法林（剂量根据INR个体化调整，长期抗凝）。1/A6、用于心脏瓣膜术后（1）机械瓣膜置换术后抗凝药物的选择及用法用量：参见“用于瓣膜性房颤”项。1/A（2）生物瓣膜置换术后抗凝药物的选择及用法用量：华法林，剂量根据INR个体化调整；1/ADOACS,患者合并AF时可使用，剂量与DOACS用于AF卒中预防时相同。指南推荐（3）瓣膜成形术后抗凝药物的选择及用法用量：华法林，剂量根据INR个体化调整；1/ADOACs,手术3个月后，患者合并AF时可使用，剂量与DOACs用于AF卒中预防时相同。指南推荐7、用于急性外周动脉血栓（1）急性动脉栓塞或血栓形成患者抗凝药物的选择及用法用量：UFH、LMWH,用法用量遵循个体化给药原则；指南推荐（2）AF引起的急性外周动脉血栓长期抗凝药物的选择及用法用量，均与AF患者卒中预防时的抗凝药物使用相同，且须长期抗凝。1/A8、用于免疫性疾病（1）用药指征：抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome,APS）合并血栓患者。1/A抗凝药物选择及用法用量：UFH、LMWH、华法林，用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同；1/AAPS患者中应谨慎使用DOACs,尤其是对有动脉血栓形成事件病史的患者；1/A发生3种磷脂抗体阳性的动/静脉血栓事件者，不推荐利伐沙班；1/AVKA或LMWH不适用时可选择磺达肝癸钠，用法用量与磺达肝癸钠用于VTE治疗时相同。2/C（2）用药指征：肾病综合征合并血栓患者。1/A抗凝药物选择及用法用量：UFH、LMWH、华法林，用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同；1/ADoACs,用法用量与上述药物用于VTE治疗时相同。2/C9、用于易栓症患者（1）抗凝血酶缺陷患者不推荐使用UFH、LMWIL磺达肝癸钠；1/C（2）蛋白C和蛋白S缺陷患者不能使用华法林作为初始抗凝治疗，可能引起血栓倾向加重、皮肤坏死。1/A10、用于血小板（PLT）计数减少合并血栓（1）当PLT>50X109个/L时，可全剂量使用抗凝药物；当25X109个LPLTW5OX1（）9个/L时，可考虑半量或足量给予抗凝药物联合血小板输注预防；当PLTV25X109个/L,应避免使用抗凝药物。指南推荐（2）HIT患者抗凝药物的选择：阿加曲班、比伐芦定、磺达肝癸钠、DOACso指南推荐11、用于肝肾功能不全患者（1）肝功能不全。说明书/指南推荐胃肠外抗凝药的选择及用法用量：UFH,根据活化部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量；LMWH,谨慎使用，剂量遵循个体化原则；磺达肝癸钠、比伐芦定、阿加曲班应谨慎使用。华法林应谨慎使用。DoACS的选择及用法用量。口服抗凝药物在肝功能异常患者中的剂量调整药物名称肝功能分级IChMpUghA<7分Child-PughB7-9ChiHPugh09分华法林根据INR目标值调整剂量利伐跚IEOft禁用禁用阿那班mt慎用禁用艾多沙班正常剂量慎用禁用达比加群番正常剂量慎用禁用(2)肾功能不全。说明书/指南推荐胃肠外抗凝药的选择及用法用量。非口服抗凝药物在肾功能异常患者中的剂量调整临床用药评价公众号药物名称CrCI50-<90mL/疾病CrCl3。<50mLinCrCKJOmUminminUFH根据APTUXa及糙调整依诺肝素的VTE三V正治疗无须鞭无须调整无须调整无须雕30mg每日恢lmgkg,每日1次达肝素VTESffi无须调整无须调整加强酗VTE治疗无须雕无须调整慎用那届肝素钙VTE预防无须雕减少25%33%的剂量减少25%33%的剂费VTE治疗无须调整减少25%33%的剂量不建议使用魁肝翻VTE预防无须雕1.5mg,SHIft1不建议使用b注：a：使用磺达肝癸钠的患者，CrCl为20V50mL/min时，建议剂量调整为L5mg,每日1次；b：CrCl<20mL/min的患者不建议使用磺达肝癸钠。华法林应根据INR调整剂量；DOACS的选择及用法用量。口服抗凝药物在肾功能异常患者中的剂量调整药物名称疾病CrCI50-<Cr(BOY5090mLminmL/min15-<30CCI<15mL/minmL/min透析华的根掷NR目标值调整剂量利奥班AF族调整15mg,每日1次15mg,每日欣不建议使用10mg,ISVTE三球调整三三不默蝴不建议酬IOmg,BIftVrE治疗频调整15mg,每日欣WM不默蚓Iomg,每日1次阿阪沙班VE三询调整族询整三ffiffl不建议蜥2.5mg,每日2次艾多烈AF扬调整30mg.每日1次30mg,轴1次不建议削不建议使用VrE治疗族调整30mg,Ift30mg,每日1次不建议使用不赖使用达比加群雷AF询调整IlOmg,每日2次WB不建议蜥不默使用VTE治疗族调整IIOIng悔日2次不建议研不建议使用12、用于生殖辅助治疗（1）复发性流产患者，合并有血栓前状态（PTS）、APS时，可以使用LMWH；1/A（2）复发性流产患者，合并有系统性红斑狼疮（SLE）时，对于抗磷脂抗体（aPL）阴性但合并肾病综合征，或aPL阳性患者，可以使用LMWlI；1/B（3）反复种植失败患者，合并PTS、APS时，可以使用LMMI；2/C（4）辅助生殖技术过程中的中重度卵巢过度刺激综合征（OHSS）患者，可以使用LMWH；1/A（5）上述情况下亦可选择磺达肝癸钠，用法用量应遵循个体化原则。2/C13、用于儿童患者血栓性疾病（1）抗凝药物选择：UFH、LMWH、华法林、利伐沙班a和达比加群酯；1/A用法用量：UFH.LMWH,利伐沙班和达比加群酯根据体重调整剂量，华法林根据INR调整剂量。提示：利伐沙班说明书在儿童抗凝治疗方面现只批准用于儿童VTE治疗及预防VTE复发；先天性心脏病患儿Fontan手术后的血栓预防（FDA说明书）。达比加群酯在FDA和欧洲药品管理局（EMA）均已被批准用于儿童VTE治疗及预防VTE复发。（2）抗凝药物选择及用法用量：磺达肝癸钠可用于儿童VTE治疗，剂量为0.1mgkg,每日1次。2/C14、用于肿瘤患者血栓性疾病预防和治疗（1）血栓性疾病预防时抗凝药物选择及用法用量。指南推荐内科住院患者：LMWH、UFH和磺达肝癸钠；外科住院患者：LMWIU磺达肝癸钠、UFH和DOACS（利伐沙班、阿哌沙班）；出院或门诊患者：DOACS（利伐沙班、阿哌沙班）、LMWH和磺达肝癸钠。用法用量：与上述药物用于VTE预防时相同。(2)血栓疾病治疗时抗凝药物的选择及用法用量：与VTE患者的抗凝药物使用方法相同。指南推荐15、用于导管相关性血栓发生导管相关性血栓的抗凝药物选择及用法用量：与VTE患者的抗凝药物使用方法相同。指南推荐16、用于低体重/肥胖患者血栓性疾病对于低体重(V40kg)/肥胖(>100kg或BMI>30kgm2)患者，可选择UFILLMWII、磺达肝癸钠、华法林、DOACs,但须加强监测。说明书/指南推荐17、抗凝药物和抗血小板药物、溶栓药物的联合使用(1)抗凝药物之间。说明书/指南推荐华法林和肝素类药物桥接时可联合使用；DOACS转换为华法林时可联合使用。(2)抗凝药物和抗血小板药物联合使用并无禁忌。说明书/指南推荐(3)抗凝药物和抗栓药物。指南推荐对于ST段抬高型心肌梗死患者，抗凝药物和溶栓药物可以联用；对于急性VTE患者，抗凝药物和溶栓药物可以联用附表：特殊人群抗凝药物选择特殊人群抗凝药物选择分类I名称妊娠翻儿童老年I胃肠外懒药UFH可以使用可以使用可以使用可以使用LMWH可以使用可以使用可以使用可以使用碳达肝驯谨慎使用可以使用可以使用可以使用蛾芦定尚不明确尚秘确尚不明确可以使用阿加曲班利奸弊时使用不建议使用尚不明确可以使用三三华法林谨慎使用可以使用可以使用可以使用达比加群酯不建议使用不建议使用可以使用可以使用雕沙班不建议使用不建议使用可以使用可以使用阿哌蝴不建议使用不建议使用不建议使用可以使用艾多沙班不建议使用不建议使用不建议使用可以使用参考文献：重庆市医院协会药事管理专业委员会.抗凝药物审方规则专家共识.中国药房，2023.
