中西医：小儿急性脓耳的诊疗.docx

中西医：小儿急性脓耳的诊疗本病专指急性脓耳之发生于儿童者，即西医儿童急性化脓性中耳乳突炎。由于小儿的特殊生理病理，小儿较成人更容易罹患急性脓耳，且并发症多，危害性大。古代中医文献中关于小儿脓耳的论述颇多。隋代巢元方诸病源论说：“小儿肾脏虚而有热，热气上冲于耳，津液壅结，即生脓汁。亦有因沐浴水入于耳内，而不倾沥令尽，水湿停积搏于血气，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之聘耳。”宋代汤民望婴孩妙决论承巢氏之说，认为“病虽五般，其源一也。皆由水入耳中，而因有积热上壅而成。”明代薛铠保婴撮要卷4认为本病属肝胆风热有余，又有肝火血燥、乳母郁怒、肝肾不足等因，则当包括了小儿的慢性脓耳在内。陈实功外科正宗卷4则提出了小儿胎热之说。但是，陈氏认为“小儿胎热或浴洗水灌耳中，亦致耳窍作痛生脓。初起月间，不必搽药，治早项内生肿，候毒尽自愈。如月外不瘗，以红棉散治之则安矣。”尔后一些医家也承袭此说，认为不必早治。结合现代认识，应当是初起月间，不宜治以搽药、吹耳、塞耳等法，因耳膜穿孔尚小，以免堵塞，反致引流不畅，变生他证，但滴药是必要的。古人未认识到这一点，致生偏见。病因病理1 .胎热熏耳：小儿胎中蕴热未清，或复感风热湿邪侵袭，引动胎热上熏于耳。2 .湿热熏耳：感受风热湿邪，外干于耳，内应于脾，湿热熏蒸，则耳窍生脓。3 .热盛动风：小儿脏腑娇嫩，易虚易实。外感风热，上熏于耳，内应于肝，热盛动风，则耳窍生脓而兼肝风内动。西医认为，小儿咽鼓管短、宽而平直，咽口位置较低，鼻咽部的分泌物及细菌容易经此进入中耳腔。如哺乳或乳食过饱时，身体平卧或侧卧，或进乳太多太急，吞咽不及，乳汁返流，乳汁挟带细菌经咽鼓管进入中耳腔。甚至在小儿出生后的第一次啼哭和吸气时，其鼻咽部的羊水即可挟带细菌经咽鼓管进入中耳腔，以致出生后的第一周内即可发生本病。又小儿免疫机能发育不全，全身及中耳腔局部抵抗力差，易发各种急性传染病招致中耳腔感染。另外，小儿咽部及鼻咽部淋巴组织丰富，常增生肥大，是细菌隐藏的场所，容易招致感染。临床表现与诊断小儿急性脓耳的症状与成人的急性脓耳症状基本相同，但有以下特点：1 .全身症状重：多呈急性病容，倦怠，高热，常伴有恶心、呕吐、腹泻等症，或引起抽搐，出现脑膜刺激征。2 .小儿不会表达，其耳鸣、耳痛之症常表现为搔耳、摇头、哭闹不安、烦躁、拒乳等症。3 .婴幼儿鼓膜较厚，富于弹性，不易穿孔；甚至中耳腔已有积脓而鼓膜却无显著充血改变；或虽然穿孔，却难以窥见，此时耳道内当有多量脓液。4 .新生儿仅有鼓窦，2岁时乳突气房始发育，六岁时已发育较好。故三岁以内小儿一般无急性乳突炎，而可出现急性化脓性鼓窦炎，可见鼓窦区皮肤轻度水肿，但多无充血改变。鉴别诊断有脑膜刺激征时，应注意与流脑鉴别；有胃肠道症状时应注意与急性胃肠炎鉴别。辨证论治1 .胎热熏耳证主证：婴儿，新病发热，并见耳内流黄脓，小便黄，大便臭，指纹青紫。治法：祛风清热，解毒利湿。方药：银翘散作加减。加减：酌减荆芥、豆豉，加野菊花、子黄苓、灯草、淡竹叶之类解毒利湿。2 .湿热熏耳证主证：急性脓耳，伴发热，呕吐，腹泻，并见烦躁，神疲、倦怠。治法：清热利湿，芳香化浊。方药：甘露消毒丹阿加葛根、黄苓、黄连。3 .热盛动风证主证：急性脓耳，高热面红，口渴，大便秘结，伴颈项强直，手足抽搐，指纹青紫。治法：清热解毒，熄风止痉。方药：钩藤熄风汤61加减。加减：酌减娱蚣、全蝎，加桅子、子黄苓、菊花之类清热解毒。西药治疗1 .早期应用足量抗生素静脉点滴，用至感染完全控制，炎症彻底消退后再给药35日。2 .支持疗法：如输液、纠正电解质紊乱，输血浆、少量输血等。外治L适时行鼓膜切开术。3 .外耳道清洁法、滴耳药、吹药等，参急性脓耳。4 .有急性乳突炎，乳突气房蓄脓时，应适时行乳突凿开术。