先天性巨结肠临床路径表单.docx

先天性巨结肠临床路径表单适用对象：第一诊断为先天性巨结肠（ICDl0：Q43.1）行手术治疗（ICD-9-CM-3：48.4101-48.4103）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年一月日标准住院日：1421天时间住院第1天住院第2-7天（肠道准备阶段，可延长至14天）住院第8天（术前第3天）住院第10天（术前第1天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 上级医师查房与术前评估 确定诊断、术前准备和手术日期 与患儿家属沟通病情并予以指导 上级医师查房与术前评估 评估检查结果符合诊断和手术条件 分析异常结果，处理后复查 上级医师查房与术前评估 评估检查结果符合诊断和手术条件 异常者分析处理后复查 签富输血知情同意书 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书” 麻醉科医师探望患者并完成麻醉前书面评估 完成手术准备重点医嘱长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 无渣普食 巨结肠清洁灌肠QdX10天临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+隐血+培养 肝肾功能、血气分析、C反应蛋白、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 心电图、胸片 超声心动图（必要时） 告知清洁灌肠风险长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 无渣普食 巨结肠清洁灌肠Qd长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 无渣普食 巨结肠清洁灌肠Qd 抗菌药物临时医嘱： 复查钢剂灌肠造影（必要时）临时医嘱： 明晨禁食 拟明日全麻下行先天性巨结肠手术 今晚、明晨洗肠净止 备胃管、导尿管 备血主要护理工作 入院宣教：介绍医护人员、病房环境、设施和设备 入院护理评估 动静脉取血（明晨取血） 指导患者到相关科室完成辅助检查 饮食护理 濯肠护理 观察腹部体征、大便性状 保暖 饮食护理 灌肠护理 观察腹部体征、大便性状 保暖 会阴部准备 手术前沐浴、更衣 手术前肠道准备 手术前物品准备 手术前心理护理 明晨禁食、水病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第“天（手术日）住院第12天（术后第1天）住院第13-14天（术后第2-4天）主要诊疗工作 手术 完成术后医嘱和检查 上级医师查房 向患者家属交待手术中情况和术后注意事项 确定有无手术和麻醉并发症 麻醉科医师随访和书面评价 上级医师查房 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况 对手术进行评估 上级医师查房 仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况 对手术进行评估仔细观察患儿腹部体征变化，腹腔引流情况（如有），肛门有无出血等等，对手术进行评估 确定有无手术并发症重点医嘱长期医嘱： 今日在全麻下行先天性巨结肠手术 小儿外科护理常规 置监护病房（必要时） 一级护理 禁食 留置肛管（必要时） 持续心电监护 胃肠减压接负压吸引，记量 留置导尿，记量 如有腹腔引流，接袋，记量 肛周护理 甲硝哇静脉滴注 广谱抗菌药物临时医嘱： 按体重和出入量补充液体和电解质 必要时按需输血长期医嘱： 小儿外科护理常规 转入普通病房 一级护理 流质 甲硝哇静脉滴注 广谱抗菌药物 肛周护理如为经腹（腹腔镜或开放）手术，除上述外，则 一级护理 持续心电、血压、SaO2监测 胃肠减压接负压吸引，记量 留置导尿，记量 如有腹腔引流，接袋，记量临时医嘱： 复查血常规、C反应蛋白、电解质、血气分析（必要时） 按体重和出入量补充液体和电解质长期医嘱： 小儿外科护理常规 一或二级护理 半流质 甲硝嘎静脉滴注 广谱抗菌药物 肛周护理 去除胃肠减压 拔除导尿管 拔除腹腔引流如为经腹（腹腔镜或开放）手术 流质 转入普通病房 一或二级护理临时医嘱： 复查血常规、C反应蛋白、电解质、血气分析、肝肾功能 按体重和出入量补充液体和电解质主要护理工作 观察患者生命体征、腹部体征 手术后心理与生活护理 完成“患者疼痛程度评分” 会阴部护理、引流管护理 禁用肛表 观察患者生命和腹部体征 手术后心理与生活护理 会阴部护理、引流管护理 药物不良反应观察和护理 禁用肛表 观察患者生命和腹部体征 手术后心理与生活护理 会阴部护理、引流管护理 观察大便性状 伤口护理病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第15天（术后第5天）住院第16-19天（术后第6-9天）住院第20天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 肛指检查了解吻合口情况，并确定扩张器直径，指导患儿家属进行扩肛操作如果该患者可以出院： 通知患者及其家属出院 交待出院后注意事项及术后随访事宜，预约复诊日期及拆线日期重点医嘱长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 普食 肛周护理长期医嘱： 小儿外科护理常规 二级护理 普食 肛周护理临时医嘱： 拆线（如腹部有小切口缝线）长期医嘱：出院带药主要护理工作 观察患者情况 手术后心理与生活护理 会阴部护理 饮食护理观察患者情况 手术后心理与生活护理 会阴部护理 指导并监督患者术后活动 对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教 对患儿家属进行扩肛指导 帮助患儿家属办理出院手续病情变异记录口无有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名