危重患者评估.ppt

危重患者评估主要内容 常见危重症处理常见危重症处理 危重病人评估危重病人评估 护理评估方法护理评估方法 护理评估内容护理评估内容 护理评估概念护理评估概念 护理评估概念 护士用自己的感官或传统的工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急注意轻重缓急护理评估的方法直直接接评评估估护理护理评估评估间间接接评评估估护理评估方法护理评估的方法直接评估法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料危重病人评估 入科前评估 入科时评估 病情变化时评估危重病人评估 入科前评估 急诊科打电话说要转送一位脑梗的患者。请问您接到电话将如何沟通？情景情景危重病人评估 入科前评估接到患者接到患者准备入科准备入科的通知的通知了解患者来源了解患者来源入室的原因，入室的原因，基本病情、意基本病情、意识状态、需要识状态、需要准备的监护及准备的监护及治疗仪器治疗仪器 根据病情备根据病情备物：心电监物：心电监护仪，中心护仪，中心吸氧用物、吸氧用物、吸痰、急救吸痰、急救用物等用物等危重病人评估 入科时评估 患者,男，58岁，神志不清6小时入院，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左2mm,右3mm，光反应存在，血压195/110mmHg，血氧饱和度88%，鼾式呼吸。简要病史危重病人评估 入科时评估评估的主要内容包括气道完整性、呼吸和循环状况、意识状态的评价。上述部分中的任何问题均要求立即进行复苏治疗。危重病人评估 入科时评估气道评估气道完整性非常重要。需要通过视诊，听诊发现气道是否梗阻。视诊时还需要注意心动过速、呼吸频率、大汗、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。危重病人评估 入科时评估听诊时需要注意有无喘鸣音。注意：1 气道严重阻塞病人可没有喘鸣音 2 SPO2正常不能排除气道阻塞 3 高碳酸血症及其导致的意识变化低提示失代偿 4 心动过缓提示很快发生心跳呼吸停止气道危重病人评估 入科时评估 呼吸无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数是病情危重的反映。与气道的问题相同，对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿反应的表现。危重病人的护理评估 入科时评估 呼吸脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标。但是，呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合 障碍，则应立即寻找非呼吸因素如代谢性 酸中毒或全身性感染。危重病人的护理评估 入科时评估 循环对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。危重病人的护理评估 入科时评估 循环组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈差及少尿。一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病情危重。通过心率，肢端温度及中心静脉压，可以对休克种类作出初步判断。危重病人评估 入科时评估 意识状态意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重神经系统疾病。危重病人评估 病情变化时评估 患者留置经口气管插管12小时后，出现以下情况，护理该患者，你护理该患者，应该怎么做？尿量连续2小时尿量15ml 患者排出约600ml血性大便 呼吸机高压报警情景危重病人评估 病情变化时评估当病人出现病情变化时，先解决最危急状况。有效清理呼吸道有效清理呼吸道脑复苏脑复苏急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭危重病人评估休克休克各种实验室检查各种实验室检查提示病情可能急剧恶化的临床表现 血压 SBP90 或 MAP150 或 30 或 8次/min 清醒程度 GCS12 少尿 尿量0.5ml/kg/min 血Na 150mmol/l 血k 6mmol/l 血碳酸氢根 800ml）C.C1：心悸心悸 C2：昏迷昏迷D.正在发生的死亡正在发生的死亡常见危重症处理常见危重症处理 A A、呼吸困难（、呼吸困难（AsphyxiaAsphyxia）端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧常见危重症处理 B B、大出血（、大出血（BleedingBleeding）立即彻底止血立即彻底止血 快速建立多路静脉通路快速建立多路静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容常见危重症处理 C C、昏迷（、昏迷（ComaComa）开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路常见危重症处理 D D、濒死状态（、濒死状态（DyingDying）立即呼救、仰卧位立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）常见危重症处理 危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救正确的判断和处理而被得以挽救。总结