不同类型抗凝药物之间转换桥接实施细则.docx

不同类型抗凝药物之间转换桥接实施细则一、华法林与新型口服抗凝药（NOACS）的转换、桥接药物NOACs换用为华法林华法林换用为NOACS达比加群当Cer250mLmin时，联用华法林，3d后停用达比加群；当30mLminCrCl<50mLmin时，联用华法林，2d后停用达比加群；当CCrV30mLmin时，联用华法林，Id后停用达比加群停用华法林至INRV2.0,给予达比加群利伐沙班应连用华法林和利伐沙班，直至INR22.0对于治疗深静脉血栓和肺栓塞，降低深静脉血栓和肺栓塞复发风险的患者，应停用华法林，在INRW2.5时，开始利伐沙班治疗阿哌沙班停用阿哌沙班，联用华法林与肝素至INR22.0停用华法林，当INRV2.0,给予阿哌沙班艾多沙班当艾多沙班剂量为60mg时，减量（3Omg）同时联用华法林，至INR22.0；当艾多沙班剂量为30mg时，减量（15mg）同时联用华法林，至INR22.0停用华法林，当INRW2.5,给予艾多沙班二、肝素类与华法林之间的转化、桥接（1）急性期深静脉血栓介入术后的患者，推荐使用沙班类等NOACso或使用低分子肝素皮下注射，ql2h,5-7d;用药第4天开始口服华法林至6个月。（2）在静脉血栓栓塞症（VTE）急性期肝素与华法林应该桥接。应用肝素超过5d,INR在治疗范围即可停用肝素（也有观点认为维持INR治疗范围2d以上可停用肝素）。开始低分子肝素、磺达肝癸钠或普通肝素治疗至少5d,直到INR大于2且维持24h以上。(3)外科围手术期，一般在停用华法林后第2天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前4-6h停用普通肝素，术前20-24h停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择24-72h开始使用普通肝素或低分子肝素。对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后48-72h恢复。术后在止血彻底的前提下，建议12-24h恢复华法林治疗(常用剂量，一般在手术当晚或第2天)，当INR>2时，停用肝素类药物。在高风险手术前停用华法林5d,并且当INR值降到治疗有效范围以下，以治疗剂量开始低分子肝素桥接治疗。(4)肿瘤相关的VTE如果采用华法林作为长期用药，在转换时应该有至少5-7d的过渡期，在此期间，联合使用注射用抗凝药物(如普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠)与华法林，直至INR22,然后停用注射用抗凝药物。三、不同类型抗凝药物之间的转换方法1、维生素K拮抗剂(VKA)转换为新型口服抗凝药(NOAC)停用华法林，监测INRINR2:立刻给予NOAC；INR22.5:立刻或次日给予NoAC；INR2.53：3天内复测INR；INR3:延迟给予NOACo为避免NOAC对INR检测产生影响，应在下一剂NOAC服药前监测INR。2、NOAC转换为VKA开始给予VKA,同时继续使用NoAC（如果之前使用艾多沙班，减为半量）。35天后测INRINR<2:继续使用NoAC（艾多沙班半量），3天后复测INR；INR>2:停用NOAC,1天后复测INRo当由NoAC转换为VKA时，由于VKA起效较慢，需要同时使用NOAC与VKA一段时间直至INR达标。为避免NOAC对INR检测产生影响，应在下一剂NOAC服药前监测INR。3、普通肝素转换为NOAC停用普通肝素24小时后开始服用NOAC04、NOAC转换为普通肝素在最后一次服用NOAC后12小时（N0AC,每日2次）、24小时（N0AC,每日1次）开始启用普通肝素（如果有急性冠脉综合征等指征可更早启用）。NOAC转换为肠道外或皮下注射抗凝血剂时，普通肝素或低分子肝素可在下一次应用NoAC前进行注射。如合并有急性冠脉综合征等相关指征，则可提前给药。参考文献：（1）药品说明书.（2）2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南.