2024儿童多系统炎症综合征临床研究.docx

2024儿童多系统炎症综合征临床研究摘要目的分析新型冠状病毒感染相关儿童多系统炎症综合征（MlS-C）的临床特征,提高临床医生对MIS-C的认识。方法病例系列研究。纳入2022年12月至2023年6月全国9家医院收治的64例MIS-C患儿为研究对象，对患儿临床特征、辅助检查、治疗决策及预后资料进行回顾和描述性分析。结果64例MlS-C患儿中男36例、女28例,发病年龄2.8（0.3,14.0）岁。所有患儿均有发热、炎症指标升高及多系统受累表现。43例（67%）患儿同时累及3个系统以上，其中皮肤黏膜60例（94%血液系统52例（89%循环系统54例（84%消化系统48例（75%）以及神经系统24例（37%）等。皮肤黏膜损伤包括皮疹54例（84%结膜充血和（或唇潮红45M70%）血液系统受累常见凝血功能异常48M75%血小板减少症9例（14%1淋巴细胞减少8例（13%）;心血管损伤主要影响心脏功能，其中合并低血压或休克11例（17%）,合并冠状动脉扩张7例（12%）;36例（56%）患儿出现消化系统症状，23例（36%）患儿合并神经系统症状。45例（70%）患儿采用免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗，5例（8%）给予糖皮质激素冲击、2例（3%）加用生物制剂，7例冠状动脉扩张患儿均在6个月内恢复正常。结论MIS-C患儿以发热、高炎症反应及多器官损伤为主要特征，免疫球蛋白联合糖皮质激素是一线治疗手段，难治性患儿可用激素冲击和生物制剂治疗,总体预后良好。自2020年4月以来，欧美国家相继报道了新型冠状病毒相关的一类儿童特殊症候群，主要表现为发热、高炎症反应以及多系统损伤，其临床表现与脓毒症、川崎病、川崎病休克综合征（Kawasakidiseaseshocksyndrome,KDSS）、巨噬细胞活化综合征（macrophageactivationsyndromezMAS）或中毒性休克综合征（toxicshocksyndrome,TSS）等存在重叠。美国疾病控制中心（CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC）和世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）将此症候群命名为儿童多系统炎症综合征（multisysteminflammatorysyndromeinchildren,MIS-C）,也称儿科多系统炎症综合征1,2,3o虽然MIS-C的发病机制尚不明确，但在新型冠状病毒感染流行时期已备受关注。自我国2022年12月防疫政策优化调整以来，多地观察到新型冠状病毒相关变异株感染流行期间也可出现MIS-C病例,但我国尚缺乏完整的MlS-C流行病学资料，亦无大宗病例系列报道描述我国MIS-C的临床特征、诊治现状和预后情况。本研究将通过回顾性分析全国多中心MIS-C的临床特征和诊治现状，提高临床医生对本病的认识，为MIS-C的早期识别与优化管理提供参考。对象和方法一、对象病例系列研究。回顾性分析2022年12月至2023年6月全国9家医院（深圳市儿童医院、天津市儿童医院、中山市博爱医院、西安交通大学附属西安市儿童医院、乌鲁木齐儿童医院、长春市儿童医院、广州市妇女儿童医疗中心、重庆医科大学附属儿童医院、中南大学湘雅二医院）明确诊断的64例MlS-C患儿资料，分析其临床表现、辅助检查、诊治现状及预后情况。纳入标准:符合WHO或CDC对MIS-C定义的患儿。排除标准：有其他明确病原体导致的系统性炎症，不符合MIS-C定义或资料不完整病例。本研究经深圳市儿童医院伦理委员会批准（2023102）,并豁免患儿家属知情同意。二、方法1 .资料收集：通过电子病历系统及病例报告表收集患JL年龄、，性S!k现病史、既往史等一般资料，以及临床表现、实验室检查、影像学检查、治疗方案等。2 .诊断标准：采用2022年WHO或CDC对MIS-C的定义4,5,包括发病年龄、发热特征、多系统损伤表现以及新型冠状病毒感染证据等。三、统计学处理采用描述性分析方法。应用SPSS24.0进行数据处理,符合计数资料以例（%）表示，正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料以M（QI,Q3）表示。结果一、一般资料64例MIS-C中男36例、女28例,发病年龄2.8（0.3,14.0）岁。1岁9例（14%）,13岁26例（41%）,46岁16例（25%）,7岁13M20%'所有患儿在MlS-C发病前26周均有新型冠状病毒感染证据，13例（20%）为抗原检测阳性,8例（13%）核酸检测阳性,43例（67%）有新型冠状病毒感染患者接触史。二、临床特征所有患儿均有发热表现，热程（7±4）d,43例（67%）患儿受累系统超过3个，28例（44%）患儿超过4个系统受累。60例（94%）患儿存在皮肤黏膜损伤，其中皮疹54例（84%结膜充血或无菌性结膜炎45例（70%）,口唇潮红45例70%）杨梅舌36例56%）,口腔炎7例111%）,手足红肿5例（8%）,肢端脱皮31例（48%155例（86%）患儿颈部淋巴结肿大。36例（56%）患儿有消化系统症状,其中腹胀18M28%腹痛17例（27%X腹泻16例（25%呕吐14例（22%便血1例（2%X11例（17%）患儿出现低血压，其中心源性休克1例（2%）,胸闷1例2%131M48%患儿有呼吸系统症状其中咳嗽27例42%）,咳痰14例（22%）,气促7例（11%）,发绢4例（6%）,喘息3例（5%23例（36%）患儿有神经系统症状，包括精神烦躁14例（22%）,嗜睡8例（13%）,头痛7例（11%）,头晕6例（9%）,惊厥6例（9%）13例（20%）患儿合并关节症状，表现为关节肿痛及活动障碍。3例（5%）患儿颈深间隙受累，累及咽后间隙与咽旁间隙。三、实验室检查所有患儿均有炎症指标升高，62例（97%）BJLC反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP况高,CRP超过100mg/L有25例（39%）;68%（39/57）的患儿降钙素原升高，降钙素原超过2gL有24例（42%）,超过10g/L有6例（11%）;82%（44/54）的患儿血清铁蛋白（serumferritin,FER）升高,FER超过1000gL有8例（15%）;85%（49/58）红细胞沉降率增快。43例完善细胞因子谱其中白细胞介素6升高39例91%X白细胞介素10升高31例（72%XY-干扰素升高19例（44%）肿瘤坏死因子-怀口白细胞介素2升高各1例（2%1中性粒细胞增多症16例（25%）z粒细胞减少症7例（11%）,淋巴细胞减少症21例（33%）,血小板减少症9例14%）,贫血43例67%尿白细胞增多24例38%）,尿红细胞增多14例（22%）,尿白蛋白增多11例（17%力粪白细胞增多5例（8%）,粪便隐血阳性2例（3%低白蛋白血症13例（20%）;肌钙蛋白升高55%（23/42）,肌酸激酶升高2例（3%）;肝酶异常23例（36%）,其中23例（36%）丙氨酸转氨酶升高，11例（17%）天冬氨酸转氨酶升高。总胆红素升高10例（16%）直接胆红素升高16例：25%）,间接胆红素升高5例（8%）;血肌酊升高11例（17%）,尿素氮升高9例（14%）;低钠血症10例（16%）,低钾血症12例（19%I63例（98%）患儿合并凝血功能异常，其中纤维蛋白原升高50例（79%）,D二聚体升高47例73%）,国际标准化比值internationalnormalizedratioJNR）延长18例（28%）,低纤维蛋白血症5例（8%）,活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）和凝血酶原时间测定（prothrombintime,PT）延长各1例（3%所有患儿均无其他病原体感染直接证据。四、影像学检查60例患儿完成心脏超声检查，34例（57%）存在心脏损伤，其中冠状动脉扩张7M12%）冠脉管壁回声增强8例13%X瓣膜反流30M50%）,二尖瓣反流17例（28%X三尖瓣反流28例（47%同时存在二尖瓣和三尖瓣反流16例（27%X心包积液9例（15%）,左心室射血分数下降3例（5%124例（38%）患儿心电图异常，包括窦性心动过速19例（30%）,心律不齐2例（3%）,不完全性右束支传导阻滞2例（3%）,I度房室传导阻滞1例（2%153例患儿完善肺部影像学（包括胸X线片和肺部CT）,其中肺炎24例（45%）,胸腔积液13例（25%）,肺水肿2例（4%）,胸膜增厚1例（2%>60例完善腹部影像学（包括腹部超声或腹部CT）,其中肝肿大13例（22%）,脾肿大8例（13%）,腹腔积液13例（22%）,胆囊炎或胆管炎4例（7%）O19例患儿完成颅脑影像学检查（包括颅脑磁共振成像或CT）f7例患儿颅脑磁共振成像结果异常，其中6例患儿颅脑磁共振成像提示T2加权像及液体衰减反转恢复序列（fluidattenuatedinversionrecoveryzFLAIR）可见单侧和（或）双侧的额叶和（或）顶叶脑白质的异常高信号影，1例患儿MRI提示双侧大脑半球、小脑、中脑、脑桥多发片状稍长Tl长T2信号，FLAIR与扩散加权成像高信号。五、治疗与转归应用静脉注射人免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulinzIVIG）治疗55例（86%）,其中需2次IVIG治疗11例（17%）;44例（69%）IVIG使用剂量为2g/kg,10例16%为1g/kg。糖皮质激素治疗50例78%）,其中激素冲击治疗5例（8%）,联合IVIG治疗45例（70%广谱抗菌药物治疗53例（83%I预防血栓治疗40例（63%）,其中阿司匹林32例（50%）,双喀达莫11例（17%）,肝素抗凝12例（19%6例（9%）需要血管活性药物治疗，其中多巴胺6例（9%）,肾上腺素3例（5%）,米力农1例（2%13例（5%）采用生物制剂或小分子靶向药治疗,其中英夫利昔单抗2例（3%）,芦可替尼1例（2%入9例患儿（14%）需重症监护治疗。所有患儿总体预后良好，未出现死亡病例，7例冠状动脉扩张患儿均在6个月内恢复正常。讨论MIS-C报道于全球新型冠状病毒感染流行期间，截至2023年8月，美国CDC共报道9518例MlS-C确诊病例，其中包括79例死亡病例，病死率低于1%60随着新型冠状病毒感染的大流行以及新型冠状病毒变异株的蔓延，MIS-C的流行病学可能发生改变，报道的MlS-C患儿多为非裔、西班牙裔，而亚裔人群中尚无大宗的多中心病例系列报道。本研究MIS-C患儿的性别比例与国外相近，男性比例居高。与之不同的是好发年龄，美国CDC报道的MlS-C患儿的中位年龄为9岁，而本研究的中位年龄为2.8岁，CDC数据中近半数MlS-C患儿年龄在511岁6,而本研究近半数为婴幼儿，超2/3患儿的发病年龄集中在16岁，可能提示MIS-C的好发年龄在不同人群中存在种族差异性。虽然CDC与WHO对MIS-C提出了不同的诊断标准，但两者在炎症标志物升高、多系统损伤以及新型冠状病毒感染证据方面达成了共识。本研究所有患儿均有炎症指标升高,与国外研究报道大致相符,在本研究中超2/3的MlS-C患儿存在降钙素原升高，其中42%的患儿降钙素原2gL,11%的患儿甚至超过10gLo虽然，降钙素原常被用作严重细菌感染和脓毒症诊断的生物标志物，反映细菌感染导致全身炎症的严重程度，尤其当降钙素原2ng/ml时，在鉴别细菌感染与病毒感染的阴性预测值高达95%7,但研究发现,在川崎病等全身性炎症性疾病中降钙素原亦可升高8,因此在病原学依据不明确时，MlS-C与细菌性脓毒症不易区分。在临床表现方面，我国MlS-C患儿的皮肤黏膜损伤、消化道症状、呼吸系统症状、神经系统症状、泌尿系统损伤以及凝血功能障碍均与国