亚低温治疗策略.ppt
亚 低 温 治 疗mild therapeutic hypothermiaHazinski MF,et al.Postresuscitation support.Circulation 2005:112(24):84-88.Nolan JP,et al.Therapeutic hypothermia after cardiac arrest:an advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Reusucitation.Circulation 2003;108(1):118-121 Wolfrum S,et al:Mild therapeutic hypothermia in patients after out-of-hospital cardiacarrest due to acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing immediate percutaneous coronary intervention.Crit Care Med 2008;36:17801786HACA Recommendations人类的梦想人类的梦想 冷冻后可以复活冷冻后可以复活理论基础理论基础 低温可降低葡萄糖代谢，减少氧耗，保护机体低温可降低葡萄糖代谢，减少氧耗，保护机体新闻1：英国母亲寻儿坠冰河，体温降至25 9小时奇迹生还新闻2：日本复活冷冻16年老鼠新闻3：低温治疗的理论基础 抗凋亡、钙离子介导的蛋白水解作用和线粒体损伤 稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应 抑制免疫和炎症反应 抗自由基损伤 降低血管渗透性和减轻脑水肿 减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒 抑制脑内局部温度升高后的脑损害 降低脑代谢 在机体，特别是大脑经历缺在机体，特别是大脑经历缺血缺氧、缺血再灌注、内环境紊乱等血缺氧、缺血再灌注、内环境紊乱等打击后，低温状态使细胞处于打击后，低温状态使细胞处于“休眠休眠”状态，等待机体步入相对稳态后再被状态，等待机体步入相对稳态后再被“唤醒唤醒”低温治疗的历史与现状早在20世纪50年代，人们已将深低温（体温降至27 28以下）应用于心血管直视手术，以保护脑和其他重要脏器；60 70年代，一度将深低温体外循环方法应用于颅内动脉瘤直视手术；50 70年代，有人应用冬眠低温（30 34）治疗重型颅脑损伤的病人；80年代以来，轻中度低温（25 35）治疗颅脑损伤试验研究进一步取得令人注目的结果90年代以来，亚低温治疗颅脑损伤的临床应用得到推广，部分医院已建立亚低温治疗中心，采取现代技术监护，使这一治疗提高到一个新的阶段。2002 Dr.Bernards Study2002 European Study2003 Bernard et al.Resuscitation 20032006 Oddo et al.Critical Care Medicine 20062008 Wolfrum et al.Critical Care Medicine 2008低温低温常温常温P神经系统功能恢复或部分恢复49260.046死亡率5168NSDr.Bernards Study随机临床实验 77名患者Bernard SA,et al.“Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.”NEJM 2002;346(8):546-556.低温低温常温常温P神经系统功能恢复或部分恢复55390.009死亡率41550.02European Study多中心临床实验 275名患者The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group.“Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.”NEJM 2002;346(8):549-556亚低温的概念分类分类英文名称英文名称目标温度目标温度轻度轻度(亚亚)低温低温Mild hypothermia33-35亚低温状态下，亚低温状态下，对心脑肺的保护对心脑肺的保护作用与深度低温作用与深度低温相似，但无明显相似，但无明显的不良反应的不良反应中度低温Moderate hypothermia28-3228以下低温容易引起低血压和心律失常，目前较少使用深度低温Profound hypothermia17-27超深度低温Ultraprofound hypothermia16亚低温治疗策略适应证（纳入标准）心脏骤停发生室颤、室速、无脈性电活动，心室静止以及院内心脏骤停的患者，复苏后昏迷，无反应。自发性脑出血亚低温治疗策略急性缺血性脑卒中，亚低温治疗在2008欧洲急性缺血性脑卒中治疗指南并未提出确凿证据推荐。自发性脑出血：2007年美国成人自发性脑出血治疗指南中指出体温降至32C34C对脑保护和降低颅内压是有效的，但长时间低体温会使并发症的发生率升高。禁忌证（排除标准）持续复苏超过60min 患者在复苏之前已经处于昏迷状态或者认知收到损害 不必复苏状态 疾病终末期 活动性出血 凝血病 妊娠亚低温治疗策略治疗时机早 院外复苏在急诊科开始实施，需要行心导管检查治疗的患者在急诊科实施，并在导管室延续 院内复苏在ICU进行亚低温治疗策略降温目标中心体温3234 维持1224小时亚低温治疗策略 肺动脉肺动脉食管鼓膜中心膀胱口腔腋温直肠外周体温监测体温监测食管温度监测更具实用性并最接近肺动脉测温外周体温可以反应中心体温，但其变化落后于中心体温，并较易受其它因素干扰降温方式降温方式降温方式优点优点缺点缺点冰袋、冰帽廉价，容易获得杂乱，不易控制温度，局部冻伤风扇廉价，容易获得不易控制温度，不能迅速诱导低温冰盐水廉价，容易获得处于实验阶段，安全性和有效性有待验证药物廉价，容易获得国外鲜有文献涉及药物降温体表降温装置容易控制温度，容易应用较昂贵，不易转运血管内降温迅速诱导低温，容易控制温度，不会造成局部冻伤，金标准昂贵，有创，有引发脓毒症的风险亚低温实施方法体表降温装置血管腔内降温亚低温治疗策略局部降温：冰袋NONO 冰帽NONOKCL air bed用于欧洲的（心脏停搏后的低HACA温治疗）实验，将病人放在带有拉链的袋子中，然后吹入冷气包围患者的身体，可以想象患者被围住身体时，护理有多困难。亚低温治疗策略体表降温装置亚低温治疗策略体表降温装置（贴片）Philips InnerCool STx Surface Pad System 美国Alsius公司的coolGardTM3000已被美国FDA批准用于血管内导管降温。该设备由温度控制器和制冷导管两部分组成。其通过控制闭合循环系统内的生理盐水温度(042)以及利用制冷导管与患者的血液进行充分的热交换,从而实现将患者温度降至目标温度并较为恒定地维持。亚低温治疗策略血管内导管降温亚低温治疗策略血管内导管降温Philips InnerCool RTx Endovascular System亚低温实施策略 低温治疗实施策略.docx低体温常见的病理生理反应 及监护对策（1）亚低温治疗策略人人 体体生理反应生理反应监监 护护整体代谢需求下降CO2 产物下降氧耗下降监测脉搏血氧饱和度监测PaO2神经系统脑代谢需求下降颅内压下降意识水平下降心血管系统心动过速（特别是诱导期）心动过缓无需特殊处理，除非有症状（很个别的患者心率降至30次/分或以下，这时，即便血流动力学稳定也需用药物加速心率）高血压停用升压药，可适当应用镇痛镇静药物低体温常见的病理生理反应 及监护对策（2）亚低温治疗策略人人 体体生理反应生理反应监监 护护心血管系统低血压补液同时应用升压药PR、QRS、和QT间期延长心 律 失 常（特 别 是 体 温32C）避免过度降温心输出量下降无需特殊处理，除非低血压或有症状中心静脉压升高混合静脉血氧饱和度上升胃肠道胃肠道动力下降复温时才考虑喂养泌尿生殖系统多尿监测尿量，根据需要补充液体内分泌系统胰岛素抵抗应用胰岛素维持血糖在规定范围内免疫系统 白细胞抑制预防呼吸机相关性肺炎，抬高床头，预防采取措施预防感染控制性复温 复温过程必需缓慢，通常以每小时0.25C 0.5C的速度复温。亚低温治疗策略注意避免复温后高温的出现！
