中枢神经系统感染性疾病诊治原则.ppt

中枢神经系统感染中枢神经系统感染(Infections of the Central Nervous System)问题一：是不是感染性疾病？问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：发热发热 意识障碍意识障碍 抽搐（痫性发作）抽搐（痫性发作）脑膜刺激征脑膜刺激征 局限性神经损害体征局限性神经损害体征 问题二：什么部位的感染？问题二：什么部位的感染？n脑膜炎脑膜炎n脑炎脑炎n脑膜脑炎脑膜脑炎n脊髓炎脊髓炎n脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎n脑脓肿脑脓肿n硬膜下脓肿硬膜下脓肿n硬膜外脓肿硬膜外脓肿n颅内化脓性血栓性静脉炎颅内化脓性血栓性静脉炎易透入易透入炎症时达有效浓度炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度炎症时达一定浓度不易透入不易透入氯霉素氯霉素青霉素青霉素头孢呋辛头孢呋辛氨基糖苷类氨基糖苷类二性霉素二性霉素B B磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟耐酶青霉素类耐酶青霉素类多拈菌素类多拈菌素类甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林头孢曲松头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素林可霉素林可霉素异烟肼异烟肼培氟沙星培氟沙星头孢他啶头孢他啶万古霉素万古霉素克林霉素克林霉素利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星头孢唑肟头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮酮康唑酮康唑乙胺丁醇乙胺丁醇环丙沙星环丙沙星头孢毗肟头孢毗肟酮康唑酮康唑800mg800mg吡嗪酰胺吡嗪酰胺亚胺培南亚胺培南头孢匹罗头孢匹罗氟康唑氟康唑帕尼培南帕尼培南氨曲南氨曲南氟胞嘧啶氟胞嘧啶美罗培南美罗培南磷霉素磷霉素 抗生素透入血脑屏障的情况抗生素透入血脑屏障的情况问题三：病原体是什么？问题三：病原体是什么？细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 寄生虫寄生虫 其它其它 概述概述一、概念一、概念:指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。二、分类二、分类（一）根据受累的部位分为三类：（一）根据受累的部位分为三类：1.脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。脊髓实质。2.脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3.脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。（二）根据病原体分：（二）根据病原体分：病毒性、病毒性、细菌性、细菌性、真菌性、真菌性、寄生虫性等。寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分：（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性。急性、亚急性、慢性。（四）根据病理特点分：（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分：（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。髓炎、脑膜脑炎等。（六）根据流行情况分：（六）根据流行情况分：流行性、散发性等。流行性、散发性等。三、病原体感染途径三、病原体感染途径n血行感染血行感染n直接感染直接感染n神经干逆行感染神经干逆行感染病毒性脑炎病毒性脑炎区分两个名词：区分两个名词：脑炎脑炎 脑病脑病引发脑病的常见病因：引发脑病的常见病因：代谢性疾病代谢性疾病 药物过量和酒精中毒药物过量和酒精中毒 鉴别点：鉴别点：一般缺少发热病史一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变影像学无相关改变 诊断金标准诊断金标准:脑组织活检或尸体解剖脑组织活检或尸体解剖脑炎典型的临床表现：脑炎典型的临床表现：发热发热 剧烈头痛剧烈头痛 意识水平下降意识水平下降 痫性发作痫性发作 脑部炎症的标志性反应：脑部炎症的标志性反应：脑脊液出现炎性细胞脑脊液出现炎性细胞 影像学改变影像学改变发病机理发病机理病毒对细胞的直接损害病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应感染后免疫反应脑实质和神经元细胞首先受累脑实质和神经元细胞首先受累部分血管出现严重的血管炎部分血管出现严重的血管炎感染后脱髓鞘也参与损伤机制感染后脱髓鞘也参与损伤机制单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎流行病学流行病学年发病率：年发病率：5 510 per 100 00010 per 100 000低龄和高龄人群发病率高低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高HSVHSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，年发病率为年发病率为1 in 250 000 to 500 0001 in 250 000 to 500 000 90%90%为为HSV-1HSV-1病毒感染病毒感染 10%10%为为HSV-2HSV-2病毒感染病毒感染HSV-1HSV-1感染首先出现在口腔粘膜感染首先出现在口腔粘膜唇疱疹、溃疡唇疱疹、溃疡 血清学研究表明血清学研究表明90%90%的成年人曾感染的成年人曾感染HSV-1HSV-1沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节潜伏感染潜伏感染大约大约70%70%的的HSV-1HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，脑炎患者体内存在病毒抗体，这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。问题：问题：究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染？内存在病毒感染？病理病理HSV-1HSV-1感染后颞叶斑点状出血感染后颞叶斑点状出血因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。细胞。B B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞病理病理诊断思路诊断思路 何时开始考虑脑炎诊断何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状：急性类感染综合征经典的前驱症状：急性类感染综合征进展症状：高热进展症状：高热 头痛头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 意识状态改变意识状态改变伴随症状：癫痫发作伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状一项基于一项基于9393例单疱脑炎患者的研究表明：例单疱脑炎患者的研究表明：91%91%的患者入院时发热；的患者入院时发热；76%76%的患者出现定向力障碍；的患者出现定向力障碍；59%59%的患者出现语言功能障碍；的患者出现语言功能障碍；41%41%的患者出现行为改变；的患者出现行为改变；33%33%的患者出现癫痫。的患者出现癫痫。出现语言障碍和行为改变的患者，如出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。提示：提示：任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能中枢神经系统感染的可能脑炎漏诊的原因脑炎漏诊的原因：错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；的泌尿系统感染和肺部感染；仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；含的热性疾病；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒；中毒或酒精中毒；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；痫发作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查诊断思路诊断思路 重要的病史特征重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助。可以提供帮助。询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹。群是否有人出疹。对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累能提示患者额颞叶受累诊断思路诊断思路 重要的查体发现重要的查体发现检查气道是否通畅检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因皮疹皮疹 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；注射针眼注射针眼 提示静脉内用药；提示静脉内用药；皮肤皮肤KaposiKaposis s肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染生殖器生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统胸部、耳、泌尿系统 发现感染的证据发现感染的证据 检查癫痫相关体征检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征半球体征 迟缓性麻痹迟缓性麻痹 震颤震颤耳聋耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎伴随神经根炎 -巨细胞病毒巨细胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染诊断思路诊断思路 初期检查初期检查外周血细胞计数外周血细胞计数 白细胞增多或减少，白细胞增多或减少，EBEB病毒感染可见非典型淋巴细胞，病毒感染可见非典型淋巴细胞，低血钠低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染见于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVHIV抗体检查抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者的患者 诊断思路诊断思路 腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染否存在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCRPCR检查的检查的方向方向注意：注意：存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行应首先进行CTCT检查检查 CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness,severe headache and increasing confusion,who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR.(A)A low density area in the left temporal lobe,with swelling and some contrast enhancement.(B)The same patien