侵袭性真菌感染相关.ppt
侵袭性真菌感染相关侵袭性真菌感染相关ICUICU中真菌感染的检出率较高中真菌感染的检出率较高伴有多种基础疾病的伴有多种基础疾病的ICUICU患者易发生侵袭性真菌感染患者易发生侵袭性真菌感染接受侵袭操作治疗的接受侵袭操作治疗的ICUICU患者易发生侵袭性真菌感染患者易发生侵袭性真菌感染侵入性操作导致真菌感染的机制侵入性操作导致真菌感染的机制侵入性操作(如深静脉导管放置 2 周、气管插管、气管切开、留置尿管/胃管、腹腔引流管及胸腔引流管等)自然、局部机械防御机制被破坏1真菌感染的机会增加操作过程中被污染21.刘雪燕,等.中华医院感染学杂志.2005;15(1):31-322.杨亚梅,等.护理研究.2009;23(6):1631-1632屏障功能受损真菌易在导管壁附着形成生物膜将真菌带入体内2接受抗生素及激素治疗的接受抗生素及激素治疗的ICUICU患者易发生患者易发生侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染广谱抗生素的应用易致真菌感染的机制广谱抗生素的应用易致真菌感染的机制 广谱抗生素的长时间应用可导致人体内菌群失调，促进真菌繁殖 广谱抗生素应用后中性粒细胞释放过氧化物酶减少，不能有效破环真菌菌丝细胞壁，导致人体抗真菌能力下降 广谱：可覆盖革兰阳性菌，革兰阴性菌及厌氧菌 广谱抗生素应用4d 长期联合使用两种抗生素腹部大手术与真菌感染腹部大手术与真菌感染腹部大手术术后胃肠减压管的长期留置对感染抵抗力下降真菌感染机体免疫功能低下侵入性的气管、腹腔、胃、静脉及膀胱内置管消化道及呼吸道等黏膜损伤，生理屏障功能缺失大量应用抗生素全胃肠外营养(TPN)菌群失调念珠菌的定植 病情危重复杂；侵入性监测和治疗手段的广泛应用；应用广谱抗菌药物；合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；皮质激素和免疫抑制剂在临床广泛应用；器官移植广泛开展；肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长 现状：重症医学科患者侵袭性真菌感染危险因素众多现状：重症医学科患者侵袭性真菌感染危险因素众多侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染(IFI(IFI）定义：真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。病原体可分为两类：真性致病菌与条件致病菌 条件致病菌中念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉是最常见的引起IFI的病原菌。141.1.致病性酵母菌致病性酵母菌 主要研究对象主要研究对象2.2.丝状真菌丝状真菌包括曲霉属、包括曲霉属、根霉属、根霉属、毛霉属、毛霉属、镰刀菌属等，其中常见烟曲霉、镰刀菌属等，其中常见烟曲霉、黄黄曲霉、曲霉、黑曲霉。黑曲霉。3.3.双相真菌双相真菌包括包括真性致病菌真性致病菌,以及以及马尔尼菲青霉马尔尼菲青霉菌、菌、申克孢子丝申克孢子丝菌等。菌等。234.4.卡氏卡氏 (伊氏伊氏)肺孢子菌肺孢子菌该菌不能用真菌培养方法进行培养该菌不能用真菌培养方法进行培养,原属囊虫原属囊虫后发现其后发现其DNADNA与真菌非常接近与真菌非常接近,所以列入真菌。所以列入真菌。侵袭性真菌分类侵袭性真菌分类v念珠菌约占ICU中真菌感染比例的80%念珠菌是念珠菌是ICUICU中最常见的致病真菌中最常见的致病真菌 念珠菌属是引起人类念珠菌属是引起人类 IFI IFI最主要的致病性真菌最主要的致病性真菌,主要包括白色主要包括白色念珠菌、念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌等。季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌等。62.1%12.7%12.7%12.5%A.白色念珠菌白色念珠菌B.热带念珠菌热带念珠菌C.光滑念珠菌光滑念珠菌D.其他其他不同因素可导致不同部位念珠菌感染不同因素可导致不同部位念珠菌感染如何评估念珠菌感染的危险因素？如何评估念珠菌感染的危险因素？应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案草案)X X 非非ICU患者患者 15分：分：密切监测下考虑经验型用药密切监测下考虑经验型用药 25分：分：治疗性用药治疗性用药 ICU患者患者 经验型用药阈值酌情放宽至经验型用药阈值酌情放宽至30分分 40分：分：治疗性用药治疗性用药侵袭性真菌感染的分级诊断侵袭性真菌感染的分级诊断危险因素临床特征微生物学组织病理学拟诊临床诊断确诊 拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准 临床诊断(probable):患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准 确诊(proven)：组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准”重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007)念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95临床预防和治疗侵袭性念珠菌感染的实用策略临床预防和治疗侵袭性念珠菌感染的实用策略治疗药物治疗药物监测监测 预防性治疗预防性治疗经验性治疗经验性治疗抗真菌治疗原则是综合考虑病原真菌、患者和抗真菌药特点予以优化治疗念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95真菌病的治疗也要遵循分级治疗原则真菌病的治疗也要遵循分级治疗原则病原治疗病原治疗抢先治疗抢先治疗分分 类类1唑类唑类2棘白菌素类棘白菌素类3氟胞嘧啶氟胞嘧啶4多烯类多烯类预防性抗真菌药物种类的选择预防性抗真菌药物种类的选择?v氟康唑：氟康唑：预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染，预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染，通常口服氟康唑通常口服氟康唑400mg/d。氟康唑静脉使用剂量成人。氟康唑静脉使用剂量成人为为200-400 mg/d。v伊曲康唑：伊曲康唑：抗菌谱广，可以扩展到曲霉和非白念珠菌抗菌谱广，可以扩展到曲霉和非白念珠菌。预防通常使用口服液。预防通常使用口服液400mg/d或静脉注射液或静脉注射液200mg/d。v伏立康唑：伏立康唑：预防性应用可减少肺移植患者和异基因骨预防性应用可减少肺移植患者和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉感染的发生。髓干细胞移植等患者曲霉感染的发生。v卡泊芬净和米卡芬净：卡泊芬净和米卡芬净：用于用于IFI的预防是有效而安全的的预防是有效而安全的，通常卡泊芬净和米卡芬净的剂量为，通常卡泊芬净和米卡芬净的剂量为50mg iv qd。v两性霉素两性霉素B：一般不用于预防治疗。一般不用于预防治疗。v氟胞嘧啶：氟胞嘧啶：不作为预防药物推荐使用。不作为预防药物推荐使用。氟康唑对念珠菌和隐球菌保持高敏感性1.Data on file.2.Paller MA et al.J Clin Microb.2010;48(4):1366-77.2009全球ARTEMIS Disk研究12009-2010年中国CHIF-NET研究2 白色念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 光滑念珠菌 新型隐球菌98.0%91.0%93.2%02040608010097.6%98.3%92.4%敏感性(%)91.4%68.7%62.3%99%93.6%89.6%SDD78.3%88%大扶康口服生物利用度大扶康口服生物利用度90%90%以上以上大扶康的血浆半衰期是大扶康的血浆半衰期是3030小时小时禁食条件下，服后禁食条件下，服后0.5-1.50.5-1.5小时小时血浆浓度达峰值血浆浓度达峰值血浆蛋白结合率仅血浆蛋白结合率仅11-12%11-12%首剂加倍后，第二天就可接近稳态浓度的首剂加倍后，第二天就可接近稳态浓度的90%90%真菌性真菌性CNSCNS，其其浓度约为同时间血浆浓度的浓度约为同时间血浆浓度的80%80%仅仅11.4%11.4%在肝脏代谢在肝脏代谢80%80%剂量的药物在尿中以原形排出剂量的药物在尿中以原形排出90300.5-1.5h11-12%8011.4氟康唑的药代动力学六、重症患者六、重症患者IFIIFI的治疗的治疗药物名称CVVHCVVHD或CVVHDFIHD氟康唑200400mg q24h400800 mg q24h每次血透后给药一次伏立康唑4mg/kg po q12h4mg/kg po q12h伊曲康唑血液透析前给药卡泊芬净无需调整剂量两性霉素B两性霉素B脱氧胆酸盐两性霉素脂质复合体两性霉素B脂质体0.41.0mg/kg q12h0.41.0mg/kg q12h35mg/kg q24h35mg/kg q24h35mg/kg q24h35mg/kg q24hv器官功能障碍与抗真菌治疗权威指南及共识对氟康唑的推荐权威指南及共识对氟康唑的推荐“特殊使用”抗菌药物须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用卫生部抗菌药物分级管理原则卫生部抗菌药物分级管理原则2011年最新版抗菌药物分级管理目录/抗菌药物临床应用管理办法氟康唑(静脉剂型)米卡芬净，卡泊芬净伏立康唑，两性霉素B，伊曲康唑(静脉剂型)泊沙康唑，阿尼芬净氟康唑(口服剂型)
