鄂州市残疾儿童康复救助项目申请审批表.docx

鄂州市残疾儿童康复救助项目申请审批表儿童姓名性别儿童户籍所在地区（开发区、经济区）乡镇（街道）村（社区）儿童身份证号残疾人证号（已办证的必填）监护人姓名联系电话与儿童关系监护人身份证诊断结果诊断机构名称是否伴有其他残疾口否口是（请填写其他残疾类别）申请救助项目口手术项目手术名称口机构康复训练项目勾选类别（听障/脑瘫/孤独症/智障）口辅助器具适配项目辅具名称救助年度年家庭经济状况口城乡最低生活保障家庭建档立卡贫困户家庭口口儿童福利机构收留抚养的残疾儿童口纳入特困供养范房口非上述五类散居残疾孤儿补贴经费结算方式口家长垫付，残联报销口残联与定点机构结算口其他补贴标准元/年监护人申请申请人：年月日区（县）残联审批意见（公章）：年月日定点机构手术定点机构名称：接收意见（公章）：年月日康复训练定点机构名称：接收意见（公章）：年月日辅具适配定点机构名称：接收意见（公章）：年月日备注：请据实、完整填写，市、区残联、申请人、定点机构各执一份