B他阻滞剂在心血管疾病中的临床应用.ppt
1.1.导致迷走抑制导致迷走抑制(中枢神经系统中枢神经系统)2.2.增加交感张力增加交感张力(心脏心脏)b b1 和和 降低心脏电稳定性降低心脏电稳定性 心率心率 收缩力收缩力 收缩压收缩压 缺血发生缺血发生Wikstrand&Kendall.Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120.blad et al.JACC 1991;17:165A心理社会应激心理社会应激血压血压心率心率血流改变血流改变 内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板活化，生长因子释放血小板活化，生长因子释放血管壁通透性增加血管壁通透性增加胆固醇积聚增加胆固醇积聚增加内皮细胞内皮细胞损伤损伤血小板活化血小板活化(PDGF)脂质运输脂质运输平滑肌细胞和平滑肌细胞和纤维组织增生纤维组织增生胆固醇堆积胆固醇堆积泡沫细胞形成泡沫细胞形成动脉粥样斑块发展动脉粥样斑块发展加快动脉粥样硬化发展加快动脉粥样硬化发展 The Nobel Price Committee in recognition of Sir Blacks work declared 1988:“b b-blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago”“自从自从200年前发年前发现洋地黄以来，现洋地黄以来，b b-受体受体阻滞剂是药物防治心脏阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破疾病的最伟大突破”Head GE Hypertension 2004;43:636 Joles JA Hypertension 2004;43:1Seals DR Diabetes 2004;53:276 Schlaich MP Hypertension 2004;43:169Schlaish MP Hypertension 2004;43:169去甲肾上腺素释放增加去甲肾上腺素释放增加肌肉交感兴奋肌肉交感兴奋高血压时交感活性增加高血压时交感活性增加BP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48 y.o.femaleBP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb49 y.o.femaleBP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts per min 77 bursts per 100 hb15010050p 0.01MSNA(bursts/100 heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000Total body NE spillover(ng/min)Cardiac NE spillover(ng/min)Ronal NE spillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEHSchlaich MP Circulation 2003;108:560高血压交感活性增加和左心室肥厚的关系高血压交感活性增加和左心室肥厚的关系去甲肾上腺素释放增加左室重量/交感活性A706050403020100HEARTCardiac NE spillover(ng/min)NTEH-EH+100806040200MSNA(burals/105 heartbeaths)MSNANTEH-EH+250200150100500BCKIDNEYNTEH-EH+Renal NE spillover(ng/min)200A160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder(g/m2)200C160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder(g/m2)200D160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder(g/m2)180180180010203040506070Cardiac NE Spillover(ng/min)0200400600800100012001400Whole Body NE Spillover(ng/min)180160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder(g/m2)B050100150200250Reral NE Spillover(ng/min)020406080MSNA(bursts/100 hoartboats)r=0.50;p 0.01r=0.41;p=0.054r=0.52;p 0.001r=0.50;p 0.01100研究结果提示高血压交感神经系统激活先于肾素血管紧张素系统激活研究结果提示高血压交感神经系统激活先于肾素血管紧张素系统激活Slaich MP Hypertension 2004;43:169Prichard BNC,et al.Blood Pressure 2001,10:366-386）Lancet 2004;364:1684-89年龄年龄55岁岁 55岁岁ACEICCB或利尿剂或利尿剂ACEI+CCB或或ACEI+利尿剂利尿剂ACEI+CCB+利尿剂利尿剂加用加用:利尿剂利尿剂 或或 受体阻滞剂受体阻滞剂 或或b b受体阻滞剂受体阻滞剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步ACEI+CCB或或ACEI+利尿剂利尿剂施仲伟.NICE/BHS高血压指南迷失在“类效应”误区中.中国医学论坛报;2006/09/14 这些研究大多采用阿替洛尔，其他制剂资料较少。这些研究大多采用阿替洛尔，其他制剂资料较少。（基于阿替洛尔的）结论是否适用所有（基于阿替洛尔的）结论是否适用所有阻滞剂，目前阻滞剂，目前还不清楚。还不清楚。五类主要的降压药：噻嗪类利尿剂、五类主要的降压药：噻嗪类利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB都适用于高血压的初始和维持治疗都适用于高血压的初始和维持治疗Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.2005 年年AHA/ACC 充血性心衰指南充血性心衰指南2005 年年ESC 充血性心衰指南充血性心衰指南Circulation,2005;112;e154-e235;European Heart Journal,2005Packer M.Pathophysiology of heart failure.Lancet.1992;340:88 95.1.MERIT-HF Study Group.Lancet.1999;253:20012007.2.CIBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:913.3.Packer M et al.N Engl J Med.2001;344:16511658.死亡率降低（死亡率降低（%）CIBIS MERIT-HFCOPERNICUSP 65 b/min收缩压收缩压 105 mm Hg无左心衰竭（肺底啰音无左心衰竭（肺底啰音10cm）PQ0.24 s无钙拮抗剂同用无钙拮抗剂同用治疗过程中密切观察治疗过程中密切观察心率心率50 b/min收缩压收缩压100 mm Hg左心衰竭（呼吸困难加重或冷汗增多）左心衰竭（呼吸困难加重或冷汗增多）PQ 0.26 s其他严重不良反应其他严重不良反应继续静注的标准继续静注的标准心率心率 50 b/min收缩压收缩压 100 mm HgPQ0.26 s无呼吸困难加重或冷汗增多现象无呼吸困难加重或冷汗增多现象全剂量全剂量(15 mg)不能耐受不能耐受减少口服剂量减少口服剂量 25 mg100 mg每每 6小时小时 每每 12 小时小时静脉注射静脉注射口服治疗口服治疗5 mg5 mg 5 mg 50 mg 100 mg 每每6小时小时 每每 12 小时小时2 分钟分钟 2 分钟分钟 15 分钟分钟 48 小时小时48 小时小时The MIAMI Trial Research Group.Eur Heart J 1985,6:199-226 Hjamarson,et al.Lancet 1981,ii:823-827Gteborg Metoprolol Trial 倍他乐克显著减少心梗病人的死亡率倍他乐克显著减少心梗病人的死亡率Hjamarson,et al.Lancet 1981,ii:823-82770605040302010累累计计死死亡亡例例数数10 20 30 40 50 60 70 8090入选后天数入选后天数安慰剂安慰剂 p=0.024*倍他乐克倍他乐克死亡率降低死亡率降低36%*矫正基线差异后，矫正基线差异后，p0.0151.Hjalmarson A,et al.Lancet 1981,2:823-72.Roberts R,et al.Circulation 1991,83:422-373.The MIAMI Trial Research Group.Eur Heart J 1985,6:199-226李庚山李庚山,李莉李莉,任自文任自文,等等.心脏猝死的防治建议心脏猝死的防治建议.中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志 2002,16(指南指南):13-40 Braunwald E,et al.2002.Rule of thumb:3 beats less per minuteProlongs life by 3 years（心跳慢（心跳慢3次，寿命多次，寿命多3年）年）心率的快与慢心率的快与慢Framingham：心率与死亡率：心率与死亡率Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154 Teo KK,et al.JAMA 1993注：注：类类=b b-阻滞剂；阻滞剂；类类=胺碘酮；胺碘酮；类类=钙拮抗剂钙拮抗剂JAMA,2002;287:1435-1444JAMA,2002;287:1435-1444 和和 ACC/AHA GULIDELINESJAMA,2002;287:1435-1444 和 ACC/AHA GULIDELINES
