利用PICCO减少容量的不足与过多.ppt
利用利用Picco减少容量复苏减少容量复苏不足与过多不足与过多结论：早期充分复苏降低休克患者死亡率结论：早期充分复苏降低休克患者死亡率结论：结论：充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率2740 ml/d vs.5388 ml/d围术期患者围术期患者ARF AKI透析患者透析患者非透析患者非透析患者结论结论1容量不足：器官和组容量不足：器官和组织的缺血织的缺血结论结论2容量过多：器官和组容量过多：器官和组织的水肿织的水肿容量的天平容量的天平容量监测在前进容量监测在前进（技术、理念）（技术、理念）血压（血压（BP）、心率）、心率(HR)、皮肤弹性、尿量、皮肤弹性、尿量中心静脉压（中心静脉压（CVP）、肺动脉楔嵌压）、肺动脉楔嵌压(PAWP)右室舒张末期容积右室舒张末期容积(RVEDV)、左室舒张末期容积、左室舒张末期容积(LVEDV)每搏输出量每搏输出量(SV)、每分钟心输出量、每分钟心输出量(CO)症状、体征：症状、体征：压力监测：压力监测：容量监测：容量监测：氧代谢监测：氧代谢监测：微循环监测：微循环监测：OPS、SDFSVO2、StO2、Pcv-aCO2、Lactate 血压血压?心率心率?尿量尿量?CVP PAWP?Svo2?乳酸或乳酸清除率乳酸或乳酸清除率?Pcv-aCO2?OPS SDF?Phi?但是，迄至今天我们仍未找到理想的复苏终点，但是，迄至今天我们仍未找到理想的复苏终点，将来将来？整合的监测整合的监测 个体化的监测：个体化的监测：个体的容量反应性个体的容量反应性容量反应性的评估容量反应性的评估术后转入术后转入ICU 的患者的患者CVP组组SVV组组股动脉置管，股动脉置管，连接连接PICCO液体复苏目标：液体复苏目标：CVP:10-12mmHg MAP65mmHg UO0.5ml/(kg.h)液体复苏目标：液体复苏目标：SVV65mmHgUO0.5ml/(kg.h)SVV10%的患者的患者比较围术期比较围术期CVP与与SVV指导下的液体复苏指导下的液体复苏2011年4月至2012年2月共纳入外科术后SVV10%的低血容量患者41例，剔除活动性出血患者3例，随机分为CVP组（n=17例）及SVV组（n=1例）。两组患者一般情况及手术术中情况比较两组患者一般情况及手术术中情况比较无差异无差异CVP（n=17）SVV组（n=21）P年龄631458200.385性别（男/女）11/612/90.744身高165.66.4164.69.00.702体重60.413.052.710.3 0.051APACHE II评分9484 0.438ASA分级2.80.72.80.7 0.952手术时间5.82.66.22.8 0.620术中出血400(175,1250)500(175,3250)0.816术中输血400(0,1500)600(0,2100)0.383术中尿量800(300,1400)800(350,2150)0.728术中输液5900(3950,8250)5900(3325,9550)0.839术中液体平衡41051840351617040.313SVV的动态观察的动态观察 复苏前复苏后P平均动脉压(MAP)801590100.009中心静脉压(CVP)7.12.112.22.00.000心输出量(CO)4.81.25.81.40.002心指数(CI)2.90.63.60.90.002每搏量(SV)561668170.015每搏指数(SVI)34941110.018每搏变异率(SVV)173520.000中心静脉血氧饱和度(ScVO2)6097090.000乳酸3.31.62.91.31.206血红蛋白Hb1061988160.002DO27091577271840.574CVP组组SVV组组复苏前复苏后P平均动脉压(MAP)831599160.000中心静脉压(CVP)5.63.18.34.40.000心输出量(CO)4.51.46.52.40.000心指数(CI)2.90.84.11.40.000每搏量(SV)34952200.000每搏指数(SVI)34952200.000每搏变异率(SVV)185620.000中心静脉血氧饱和度(ScVO2)621670100.014乳酸4.32.53.61.80.023血红蛋白(Hb)11126103230.012DO27132909453990.000注：注：P0.05有统计学意义；：有统计学意义；：P0.05CVP组和组和SVV组：达到复苏目标后血流动力学指标均较复苏组：达到复苏目标后血流动力学指标均较复苏前明显改善前明显改善复苏前复苏后P平均动脉压(MAP)801590100.009中心静脉压(CVP)7.12.112.22.0 0.000心输出量(CO)4.81.25.81.40.002心指数(CI)2.90.63.60.90.002每搏量(SV)561668170.015每搏指数(SVI)34941110.018每搏变异率(SVV)173520.000中心静脉血氧饱和度(ScVO2)6097090.000乳酸3.31.62.91.31.206血红蛋白Hb1061988160.002DO27091577271840.574CVP组组SVV组组研究结果研究结果：第二部分第二部分复苏前复苏后P平均动脉压(MAP)831599160.000中心静脉压(CVP)5.63.18.34.40.000心输出量(CO)4.51.46.52.40.000心指数(CI)2.90.84.11.40.000每搏量(SV)34952200.000每搏指数(SVI)34952200.000每搏变异率(SVV)185620.000中心静脉血氧饱和度(ScVO2)621670100.014乳酸4.32.53.61.80.023血红蛋白(Hb)11126103230.012DO27132909453990.000注：注：P0.05有统计学意义；：有统计学意义；：P0.05注：注：P0.05有统计学意义；：有统计学意义；：P0.05SVV组乳酸较复苏前降低更显著，氧输送增加更显著组乳酸较复苏前降低更显著，氧输送增加更显著复苏后复苏后复苏前复苏前液体复苏液体复苏15.0012.009.006.003.000.00C V PC V PError bars:+/-1.00 SDSVV组C VP组G roupC ases w ei ght ed by H RError bars:+/-1.00 SDError bars:+/-1.00 SDSVV组组在在达到液体复苏目标达到液体复苏目标时的时的CVP明显低于明显低于CVP组组CVP组（n=17）SVV组（n=21）P复苏终点所需要时间3.81.41.40.60.000复苏晶体量0(0,0)0(0,100)0.920复苏中输入红细胞量0(0,87.5)0(0,0)0.249总液体量14767416114530.000复苏液体量12946855734270.001复苏胶体量11856174904210.000出入量9425323662900.001 SVV组达到复苏终点时间短、需要液体少组达到复苏终点时间短、需要液体少注：注：P0.05有统计学意义；：有统计学意义；：P30bpmn不能用于低潮气量通气时：不能用于低潮气量通气时：Vt8ml/kg可能掩可能掩盖对液体的反应性，出现假盖对液体的反应性，出现假阴性阴性n不能用于不能用于低低气道驱动压时：气气道驱动压时：气道驱动压（平台道驱动压（平台压压-PEEP）=20cmH2O出现假阴性出现假阴性n不能用于严重心律失常患者不能用于严重心律失常患者n血管活性药物对结果的干扰血管活性药物对结果的干扰n腹高压、肺高压、右室功能不全对结果的干扰腹高压、肺高压、右室功能不全对结果的干扰被动抬腿实验被动抬腿实验被动抬腿实验（被动抬腿实验（PLR）n患者因“上腹剧痛2天”到当地医院就诊n检查血淀粉酶升高，CT显示胰腺炎症n诊断为“重症急性胰腺炎”住院治疗n患者出现高热、血压低，呼吸促，血氧差，氧合氧合指数指数100100，给予紧急气管插管机械通气，2012年9月23日转送至我院ICU 进一步治疗谭谭XXXX，女性，女性，2020岁，肥胖岁，肥胖90kg90kg但是，我们常常面临更复杂的临床情况但是，我们常常面临更复杂的临床情况n心率120 次/分n血压126/75mmHgnCVP18cmH2O，膀胱压26cmH2On呼吸 35次/分,FiO2 80%,PEEP 11cmH2OnPaO2 56mmHg，PaCO2 38mmHgnLactate：3.2mmol/L入入ICU时时腹围腹围 118cm腹压腹压 26mmHg全腹压痛，轻反跳痛全腹压痛，轻反跳痛叩浊音叩浊音未闻及肠鸣音未闻及肠鸣音n心率120 次/分n血压126/75mmHgnCVP18cmH2O，膀胱压26cmH2On呼吸 35次/分,FiO2 80%,PEEP 11cmH2OnPaO2 56mmHg，PaCO2 38mmHgnLactate：3.2mmol/L 因腹压高因腹压高CVPCVP无参考意义无参考意义 因自主呼吸强因自主呼吸强SVVSVV、PPVPPV无参考意义无参考意义 被动抬腿试验被动抬腿试验 （-）胸片肺水肿：渗出？漏出？胸片肺水肿：渗出？漏出？印象：印象：心率快、呼吸快、氧合差、乳酸高、严重腹胀、腹压高、全身水肿心率快、呼吸快、氧合差、乳酸高、严重腹胀、腹压高、全身水肿血流动力学状态诊断：血流动力学状态诊断：不清楚不清楚血流动力学治疗：血流动力学治疗：不清楚不清楚1.1.患者心率快、乳酸高，可能需要更多液体复苏患者心率快、乳酸高，可能需要更多液体复苏2.2.患者腹腔高压达患者腹腔高压达26cmH2O,26cmH2O,液体输注可能导致患者液体输注可能导致患者ACSACS3.3.患者严重患者严重ARDSARDS，氧合指数，氧合指数100100，扩容可能加重低，扩容可能加重低氧氧4.4.患者胸片提示肺门粗，扩容可能导致心衰患者胸片提示肺门粗，扩容可能导致心衰我们需要更完整全面的监测我们需要更完整全面的监测用用PiccoPicco辅助血流动力学治疗辅助血流动力学治疗容量情况容量情况ITBWITBWGEDVGEDV患者存在血流动力学障碍患者存在血流动力学障碍心功能情况心功能情况SV(SVI)SV(SVI)CO(CI)CO(CI)GEFGEFCFICFIdpmxdpmx外周血管阻外周血管阻力情况力情况SVRISVRI渗透性渗透性 or or 漏出性漏出性PVPIPVPI肺水情况肺水情况EVLWEVLW容量反应性监测：容量反应性监测：SVVSVV、PPVPPV生命体征生命体征9月23日 MAP(mmHg)MAP(mmHg)117117 HR(HR(次次/分分)114114 CVPCVP（mmHgmmHg）/膀胱压膀胱压18/2618/26心功能心功能 CI(3.0-5.0)CI(3.0-5.0)4.04.0 SVI(40-60)SVI(40-60)3333 CFI(4.5-6.5)CFI(4.5-6.5)1010 GEF(25-35%)GEF(25-35%)3333 dPmxdPmx(1200-2000)(1200-2000)15101510后负荷：后负荷：SVRI(1700-2400)SVRI(1700-2400)21902190前负荷：前负荷：GEDI(680-800)GEDI(680-800)410410肺水：肺水：ITBI(850-1000)ITBI(850-1000)512512 ELWI(3.0-7.0)ELWI(3.0-7.0)6 6肺通透性：肺通透性：PVPI(1.0-3.0)PVPI(1.0-3.0)2.12.1容量反应性：容量反应性：SVV/PPVSVV/PPVPiCCOPiCCO血压低血压低心率快心率快每搏量低每搏量低容量不足容量不足需要扩容需要扩容但考虑呼吸与腹压但考虑呼吸与腹压给予了脱水给予了脱水ICUICU的初步
