浅谈新生儿缺氧缺血性脑病.ppt

新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 何为新生儿缺氧缺血性脑病何为新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxie-hypoxie-ischemic encephalopathy HIEischemic encephalopathy HIE）是指）是指在围产期窒息在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损而导致脑的缺氧缺血性损害。临床出现一系列脑病害。临床出现一系列脑病表现。本症不仅严重威胁表现。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。见的病因之一。一、病因一、病因 围产期窒息是本症的主要病围产期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍，使血氧浓循环和气体交换障碍，使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占息引起者占50%50%；娩出过程中窒息占；娩出过程中窒息占40%40%；先天疾病所致者占；先天疾病所致者占10%10%。（一）母亲因素：妊娠高血压综合（一）母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。或休克等。（二）胎盘异常：胎盘早剥、前置（二）胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。（三）胎儿因素：宫内发育（三）胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先迟缓、早产儿、过期产、先天畸形等。天畸形等。（四）脐带血液阻断：如脐带脱垂、（四）脐带血液阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。压迫、打结或绕颈等。（五）分娩过程因素：如滞产、急（五）分娩过程因素：如滞产、急产、胎位异常，手术或应用麻醉药产、胎位异常，手术或应用麻醉药等。等。（六）新生儿疾病：如反复呼吸暂（六）新生儿疾病：如反复呼吸暂停、停、RDSRDS、心动过缓、重症心力衰、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。竭、休克及红细胞增多症等。（一）脑的能量来源和其他器官不同，（一）脑的能量来源和其他器官不同，几乎全部由葡萄糖氧化而来。新生儿脑几乎全部由葡萄糖氧化而来。新生儿脑代谢最旺盛，脑耗氧量是全身耗氧量的代谢最旺盛，脑耗氧量是全身耗氧量的一半。脑内糖原很少，葡萄糖及氧全靠一半。脑内糖原很少，葡萄糖及氧全靠脑血循环供应，缺氧首先影响脑。脑在脑血循环供应，缺氧首先影响脑。脑在缺氧情况下引起如下四种改变：缺氧情况下引起如下四种改变：1.1.能量代谢障碍：缺氧时脑组织酵解作能量代谢障碍：缺氧时脑组织酵解作用增加用增加5-105-10倍，引起代谢性酸中毒。倍，引起代谢性酸中毒。2.2.通气功能障碍：通气功能障碍：CO2CO2贮留，贮留，使使PacoPaco2 2升高，产生呼吸性酸中毒。升高，产生呼吸性酸中毒。.由于无氧代谢脑内由于无氧代谢脑内ATPATP的产生明显减少，的产生明显减少，一方面能量来源不足，脑内一方面能量来源不足，脑内的氧化代谢过程受到损害，的氧化代谢过程受到损害，大量神经元坏死。另方面使大量神经元坏死。另方面使钠泵运转障碍，脑细胞内氯钠泵运转障碍，脑细胞内氯化钠增高，引起细胞内水肿。化钠增高，引起细胞内水肿。4 4脑微血管缺氧及血流减少，引起脑缺血，脑微血管缺氧及血流减少，引起脑缺血，并引起血管通透性增高产生血管源性脑水并引起血管通透性增高产生血管源性脑水肿，进一步造成脑缺血，继之发生脑坏死。肿，进一步造成脑缺血，继之发生脑坏死。神经元（二）神经病理特征与神经系统后遗症的关（二）神经病理特征与神经系统后遗症的关系：其病理基础是缺氧性脑病。基本病理改系：其病理基础是缺氧性脑病。基本病理改变是脑水肿和脑坏死。缺氧主要引起脑水肿变是脑水肿和脑坏死。缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死。而缺血主要引起脑血管梗塞及神经元坏死。而缺血主要引起脑血管梗塞及白质软化。及白质软化。目前认为有五种基本类型的病理改变：目前认为有五种基本类型的病理改变：1 1脑水肿：脑水肿：ATPATP减少所引起的细胞内水肿及减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的细胞外水肿（血管源性两血管通透性增加的细胞外水肿（血管源性两者皆可压迫血管加重缺氧缺血）。脑水肿可者皆可压迫血管加重缺氧缺血）。脑水肿可见前囟隆起、骨缝加宽、脑膜紧张、见前囟隆起、骨缝加宽、脑膜紧张、脑回扁宽、脑沟变浅及脑室腔变窄。脑回扁宽、脑沟变浅及脑室腔变窄。2 2选择性神经元坏死：大脑及小脑选择性神经元坏死：大脑及小脑皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩，皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩，胶质纤维增生。此型脑损伤常见的后胶质纤维增生。此型脑损伤常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥。遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥。为缺氧性损伤，足月儿多见。为缺氧性损伤，足月儿多见。3 3基底神经节大理石样变性：基底节和丘脑基底神经节大理石样变性：基底节和丘脑出现大理石样花纹。镜检神经元大量脱失、神出现大理石样花纹。镜检神经元大量脱失、神经胶质增生，并有髓鞘过度形成。临床上表现经胶质增生，并有髓鞘过度形成。临床上表现锥体外系功能失调，手足徐动与此有关。为缺锥体外系功能失调，手足徐动与此有关。为缺氧性脑损伤。氧性脑损伤。4 4大脑矢状旁区神经元损伤：矢状窦两旁的带大脑矢状旁区神经元损伤：矢状窦两旁的带状区出现缺血性脑梗塞，该区域相当于肩和骨状区出现缺血性脑梗塞，该区域相当于肩和骨盆的中枢神经投影区。临床上出现肩及髂关节盆的中枢神经投影区。临床上出现肩及髂关节无力，也可有皮质盲。多见于足月儿。无力，也可有皮质盲。多见于足月儿。5 5脑室周围白质软化：这种缺血性损伤在早产脑室周围白质软化：这种缺血性损伤在早产儿多。病变位于侧脑室周围的深儿多。病变位于侧脑室周围的深部白质区软化和坏死，软化面积部白质区软化和坏死，软化面积大时可液化成囊，称空洞脑。临大时可液化成囊，称空洞脑。临床表现为痉挛性瘫痪，智力低下床表现为痉挛性瘫痪，智力低下及脑积水。及脑积水。CT图临床表现临床表现（一）多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘（一）多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史（迫史或产时窒息史（ApgarApgar评分评分1 1分钟分钟33，5 5分钟分钟66，经抢救，经抢救1010分钟后始有自主呼吸，或需用气分钟后始有自主呼吸，或需用气管内插管正压呼吸管内插管正压呼吸2 2分钟以上者）。分钟以上者）。（二）意识障碍是本症的重要表现。生后即出（二）意识障碍是本症的重要表现。生后即出现异常神经症状并持续现异常神经症状并持续2424小时以小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意识减退、昏迷或木僵。意识减退、昏迷或木僵。三）脑水肿征是围产儿三）脑水肿征是围产儿HIEHIE的特征，前囟饱的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增大。满、骨缝分离、头围增大。（四）惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可（四）惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性，阵挛型和强直性肌为不典型局灶或多灶性，阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后阵挛型。发作次数不等，多在生后2424小时发小时发作，作，2424小时以内发作者后遗症发病率明显增小时以内发作者后遗症发病率明显增加。加。（五）肌张力增加、减弱或松软，可出现癫（五）肌张力增加、减弱或松软，可出现癫痫。痫。（六）原始反射异常：如拥抱反射过分活跃、（六）原始反射异常：如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。重症病减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损呼吸暂停以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。伤表现。HIEHIE的临床症状以意识状态、肌张力的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别变化和惊厥最重要，是区别HIEHIE严重程度和后严重程度和后遗症的主要指标。遗症的主要指标。诊诊 断断临床诊断依据：临床诊断依据：（一）具有明显的围产期窒息史。见于（一）具有明显的围产期窒息史。见于生后生后1212小时或小时或2424小时内出现异常神经症小时内出现异常神经症状，如意识障碍、肌张力改变及原始反状，如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。射异常。（二）病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。（二）病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。根据病情不同分轻、中、重三度：根据病情不同分轻、中、重三度：（一）轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和（一）轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。（二）中度：抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张（二）中度：抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，力低下，50%50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。抱、吸吮反射减弱。（三）重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减（三）重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，生后数小时至弱或消失，生后数小时至1212小时出现惊厥且呈小时出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态。持续状态，或为去大脑僵直状态。辅辅 助助 检检 查查（一）颅脑超声检查：有特异性诊断一）颅脑超声检查：有特异性诊断价值。价值。1 1普遍回声增强、脑室变窄或消失，普遍回声增强、脑室变窄或消失，提示有脑水肿。提示有脑水肿。2 2脑室周围高回声区，多见于侧脑室外角的脑室周围高回声区，多见于侧脑室外角的后方，提示可能有脑室周围白质软化。后方，提示可能有脑室周围白质软化。3 3散在高回声区，由广泛散布的脑实质缺血散在高回声区，由广泛散布的脑实质缺血所致。所致。4 4局限性高回声区，表明某一主要脑血管分局限性高回声区，表明某一主要脑血管分布的区域有缺血性损害。布的区域有缺血性损害。（二）（二）CTCT所见：多有脑萎缩表现所见：多有脑萎缩表现 1 1轻度：散在、局灶低密度分布轻度：散在、局灶低密度分布2 2个脑叶。个脑叶。2 2中度：低密度影超过中度：低密度影超过2 2个脑叶，白质灰质对个脑叶，白质灰质对比模糊。比模糊。3 3重度：弥漫性低密度影、灰质白质界限丧失，重度：弥漫性低密度影、灰质白质界限丧失，但基底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受但基底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受压。压。中重度常伴有蜘网膜下腔出血、脑室内出血中重度常伴有蜘网膜下腔出血、脑室内出血或脑实质出血。或脑实质出血。（三）脑干听觉诱发电位（三）脑干听觉诱发电位（BAEPBAEP）：需动态观察）：需动态观察V V波波振幅及振幅及V/IV/I振幅比值，若持振幅比值，若持续偏低提示神经系统损害。续偏低提示神经系统损害。（四）血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶增高，此（四）血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶增高，此酶是脑组织损伤程度的特异性酶。酶是脑组织损伤程度的特异性酶。鉴别诊断鉴别诊断 本病应和化脓性脑膜炎等疾病相鉴别：本病应和化脓性脑膜炎等疾病相鉴别：症状：症状：1.1.突然高热畏寒，剧烈头痛伴喷射性突然高热畏寒，剧烈头痛伴喷射性呕吐。乳幼儿可有交替出现的烦躁与嗜睡，双呕吐。乳幼儿可有交替出现的烦躁与嗜睡，双目凝视目凝视;尖声哭叫、拒乳、易惊等，严重者迅尖声哭叫、拒乳、易惊等，严重者迅速进入昏迷状态速进入昏迷状态 2.2.中毒面容，皮肤瘀点，颈项强直，病理反中毒面容，皮肤瘀点，颈项强直，病理反射阳性。婴儿囟门饱满隆起，角弓反张。如伴射阳性。婴儿囟门饱满隆起，角弓反张。如伴有脱水的婴儿则无此表现有脱水的婴儿则无此表现 。3.3.各种急性化脓性脑膜炎的特点：各种急性化脓性脑膜炎的特点：(1)(1)流脑：多于流脑：多于2 24 4月份发病，以学月份发病，以学龄前儿童多见，早期即可出现皮肤瘀点或瘀斑，龄前儿童多见，早期即可出现皮肤瘀点或瘀斑，其直径多在其直径多在2 2毫米以上，病后毫米以上，病后3 35 5天常有口周与天常有口周与前鼻孔周围的单纯疱疹前鼻孔周围的单纯疱疹 。（2)2)肺炎球菌性脑膜炎：发病季节多以春秋为肺炎球菌性脑膜炎：发病季节多以春秋为