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儿童哮喘个案分析儿童哮喘个案分析婴幼儿喘息病例w黄冠林 男 2011.6.9出生,2014.11.22就诊w主诉主诉：反复咳喘一年加重3天既往史既往史：2011.11.14 首次咳喘，诊断为毛细支气管炎，静滴头孢、雾化等 ，1周痊愈2012.3 第二次咳喘较首次重，静滴头孢，一周后愈2012.11底 第三次咳喘，闻及喘鸣音，泼尼松、美普清等治疗一周，好转婴幼儿喘息病例2013.1 月 第四次喘，闻及喘鸣音，静滴头孢、地米，口服顺尔宁，吸入令舒治疗一周2013.6、10月，发生类似情况2次，未感冒也喘，治疗相似，喘时治疗，不喘不治2014.1.5 月 感冒后喘咳2次2014.11.22最近一次传染“流感”后，出现咳喘，较前明显严重，门诊头孢、地米，三联雾化（令舒、博利康尼、爱全乐），未见减轻，夜间加重而来院就诊。婴幼儿喘息病例查体查体：不能平卧，烦躁，端坐耸肩呼吸，鼻翼煽动，呼吸急促，呼吸50次/min，双肺满布哮鸣音，心率136次/min，体温36.5度（腋下），肝肋下未及。心电监护SO292%，WBC、CRP均在正常范围胸片：轻度肺气肿初步诊断：婴幼儿喘息（支气管哮喘？）急性发作（重度）婴幼儿喘息病例治疗：w甲强龙1mg/kg/次，共4次，第2天起改为1次共3天w硫酸镁静滴w丙球w红霉素（大环内酯类的免疫调节作用）w孟鲁司特及美普清w吸氧并氧驱雾化婴幼儿喘息病例治疗：治疗：令舒2.0ml 博利康尼1ml 爱全乐1ml(布地奈德1.0mg)(特布他林2.5mg)(异丙托溴铵250ug)20分钟 吸入1次+X 3次仍喘憋重，心率120次/分，改为2小时雾化1次交替进行以下雾化共12次lq4h 吸入共6次+NS1.0ml令舒2.0ml博利康尼1ml 爱全乐1ml 令舒2.0ml-令舒1.0ml吸入q4h 交替吸入q4h-咳喘减轻，改为：-博利康尼1ml 爱全乐1ml第二天婴幼儿喘息病例治疗治疗 令舒2.0ml博利康尼1ml 爱全乐1ml(布地奈德1.0mg)(特布他林2.5mg)(异丙托溴铵250ug)吸入q6h+第三天lq8h 吸入 3次+博利康尼1ml 爱全乐1ml 令舒2.0ml-令舒2.0ml吸入q6h 共4次 第四天-博利康尼1ml 爱全乐1ml 第五天令舒2.0ml博利康尼1ml 爱全乐1ml bid 2次 第六-七天，无明显喘憋痊愈出院。出院诊断：支气管哮喘w依据w1年内反复咳喘4次以上w主要标准：吸入组过敏原：户尘螨+w次要指证：w 与感冒无关的喘w 嗜酸性粒细胞5%wAPI（儿童哮喘预测指数）(阳性)w 出院后如何治疗？wGINA（全球哮喘防治的创议）指出糖皮质激素雾化是支气管哮喘治疗的基石。w干粉吸入？w气雾剂？w雾化吸入？w家长疑问及误区家长疑问及误区：w1.我孩子不喘了，为什么还要雾化？w2.激素肯定有依赖性，俺孩子吸上就好，不吸药又犯了。哮喘的本质哮喘的本质哮喘是一种慢性气道炎症（非特异性变态反应炎症是嗜酸性细胞浸润为主），这种慢性炎症导致气道反应性增加，气流受限，引起反复发作性的喘息、胸闷、咳嗽。管壁肿胀粘液分泌增加导致管腔狭窄支气管痉挛气道平滑肌收缩引起管腔狭窄慢性气道炎症支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2008气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性可逆性气流受限喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状家族哮喘病史 家族过敏病史病毒感染过敏原运动环境因素儿童哮喘的两大因素儿童哮喘的两大因素内因遗传因素外因外部因素Woolcock,ERS 2000Woolcock,ERS 2000100%改善改善年年月月日日周周无夜间症状无夜间症状PEF amFEV1气道高反气道高反应应 无短效2激动剂使用哮喘要达到控制的时间图家长疑问及误区家长疑问及误区：w3.激素的副作用太大，不敢用药物可直接递送到气道药物快速起效更强治疗效应吸入性给药剂量较小全身副作用少吸入性治疗的优势吸入性治疗的优势儿童雾化吸入率吸入吸入用类固醇用类固醇混悬液容器混悬液容器100%100%容器中的残留容器中的残留残留在吸入器或残留在吸入器或接口部分接口部分吸入器吸入器全喷雾量全喷雾量47%47%从吸入器排气口从吸入器排气口排出到空气中排出到空气中23%23%排出到漱口液中排出到漱口液中0.6%0.6%小儿肺部沉积小儿肺部沉积4%4%沉积到口腔咽喉部沉积到口腔咽喉部进入消化管道进入消化管道19%19%进入进入血液循环血液循环6%6%Arch Dis Child 80:241-247,1999成人肺部沉积成人肺部沉积14%14%气道（%）012204060801000保留酯化反应抑制酯化反应24时间（小时）体循环（%）01220406080100024T1/2 18hT1/2=2.8h普米克是唯一孕期B类吸入性糖皮质激素Department of Health and Human Services,FDA,CDER,CBER 2002.FDA孕期用药分类：B：动物实验阴性，无充分的临床研究资料C:动物实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有 潜在的风险FDA批准的孕期B类吸入性糖皮质激素分类 布地奈德B 丙酸氟替卡松C 糠酸莫米松C家长疑问及误区家长疑问及误区4：孩子长大就好了。l 父母哮喘父母哮喘l 有吸入变应原有吸入变应原 致敏的依据致敏的依据l 特应性皮炎特应性皮炎主要标准主要标准儿童哮喘的预测l 有食物变应原致有食物变应原致敏依据敏依据l 与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息l 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞(4%)次要标准次要标准 哮喘预测指数：在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素婴幼儿喘息病例回家治疗回家治疗2014.11.29 令舒2.0ml NS1.0ml(布地奈德1.0mg)Bid 吸入+孟鲁司特口服X 7天令舒1.0ml NS2.0mlBid 吸入+孟鲁司特口服Bid X 30天(201412.6-2015.1.6)l2015.1.7“感冒”流涕,喷嚏，热博利康尼1ml 爱全乐1ml令舒2.0ml-令舒1.0ml-吸入bidX 7天 MIST方案-NS2.0ml+孟鲁司特口服X 2015.1.14-至今孟鲁司特继续使用2013年雾化吸入专家共识年雾化吸入专家共识 急性发作：2受体激动剂M 3受体拮抗剂 普米克令舒 20分 X 3次q2h q4h q6h q8h Bid 长期控制：令舒0.5mg-1mg/d,13个月后评估，如控制不良考虑升级，升级后至少46周应再次评估直至哮喘控制。控制后建议3个月后评估。可考虑降级雾化专家共识w每次下调25-50%（每3-6个月）至最低维持量0.25mg/d.w若最低维持量下哮喘症状仍能良好控制至少1年，可考虑停药。
