肠外营养支持的合理应用.ppt

肠外营养支持 合理应用的营养不良是临床普遍问题营养不良是临床普遍问题 国家国家病人组病人组 发生率发生率(%)USA普外科普外科65 USA普外科普外科50 USA内科内科48 USA内科内科32 45 USA普外科普外科 31 UK矫形外科矫形外科18 UK普外科普外科17 44 UK炎性肠病炎性肠病30 50手术解决不了所有问题手术解决不了所有问题肠功能障碍需要营养支持肠功能障碍需要营养支持器官功能障碍需要营养支持器官功能障碍需要营养支持营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症 总的并发症发生率总的并发症发生率 p=0.0001 ARDS p=0.001 肾功能衰竭肾功能衰竭 p=0.0001 感染感染 p=0.027 褥疮褥疮 p=0.009Dvir et al.Clin Nutr 22(suppl 1):2003,S47 Braunschweig C et al.Indications for administration of parenteral nutrition in adults.NCP 2004,19(3):l255-62营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率合理：合理：“全合一全合一”All In One (AIO)低热卡（非蛋白热卡：低热卡（非蛋白热卡：2025kcal/kgd）双能源（脂肪乳：葡萄糖双能源（脂肪乳：葡萄糖 5:5 优于优于 2:8）合理选择脂肪乳剂合理选择脂肪乳剂热氮比热氮比使用谷氨酰胺使用谷氨酰胺全全 合合 一一All In OneAll In One单瓶输注的弊病单瓶输注的弊病 营养素利用率低营养素利用率低 易出现代谢并发症易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征 病人耐受性差病人耐受性差 护理工作量大护理工作量大 单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷 能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担肾脏负担单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷 高氨血症高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎单独输注葡萄糖的缺陷单独输注葡萄糖的缺陷 高血糖高血糖葡萄糖输入过快葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全 低血糖低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降单瓶输注脂肪乳的缺陷单瓶输注脂肪乳的缺陷 脂肪乳剂输注过快的后果脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症酮症出血倾向出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制脂肪超载综合征脂肪超载综合征 发热发热 微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等溶血等 胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高脂肪超载综合征的机理脂肪超载综合征的机理“全合一全合一”的特性和优势的特性和优势 更少的护理时间更少的护理时间 更少的床旁技术设备更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993 糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代谢性并发症代谢性并发症 污染污染，导管感染，导管感染 各种成份得到稀释各种成份得到稀释 静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,1995“全合一全合一”的稳定性的稳定性 包装容器包装容器透氧，不能长期储存透氧，不能长期储存吸附吸附 光线光线维生素维生素B2是光增敏剂，是光增敏剂，促进氨基酸的光分解促进氨基酸的光分解VitA，K，C光稳定性差光稳定性差 脂肪乳剂的过氧化问题脂肪乳剂的过氧化问题氧气氧气脂肪乳剂的成分脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时保存条件（光线、温度、时间）间）输液袋材料（醋酸乙烯输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）透气性）抗氧化剂浓度（抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）等）微量元素硒、铜、铁、锌、微量元素硒、铜、铁、锌、锰锰新生儿、危重症人和新生儿、危重症人和HPN患患者尤其应注意者尤其应注意低热卡低热卡避免过度喂养避免过度喂养非蛋白热卡：非蛋白热卡：2025kcal/kgd过度喂养的危害过度喂养的危害 高血糖高血糖 高血脂高血脂 氮质血症氮质血症 代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等电解质紊乱等 许多研究结果支持一个新的假设：许多研究结果支持一个新的假设：“高热量高热量摄入常造成高蛋白质分解摄入常造成高蛋白质分解”Varga P et al.Is parenteral nutrition guilty?Intensive care med,2003,29:1861-4营养支持认识的进步营养支持认识的进步 高热卡营养支持（高热卡营养支持（hyperalimentation）代谢支持（代谢支持（metabolic support）提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷 代谢调理（代谢调理（metabolic intervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢成代谢营养支持种类营养支持种类 根据提供能量的多少根据提供能量的多少低热卡营养支持（低热卡营养支持（hypocaloric nutrition）创伤创伤/应激早期应激早期等热卡营养支持（等热卡营养支持（normocaloric nutrition）代谢状况稳定的病人代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（高热卡营养支持（hypercaloric nutrition）营养不良或高分解代谢病人，营养不良或高分解代谢病人，1.251.5倍倍REE低热卡营养支持的特点低热卡营养支持的特点 减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减轻机体代谢负担，减少代谢并发症 减少蛋白质分解减少蛋白质分解 早期进行（术后早期进行（术后24 48h内开始）内开始）应用时间不应超过应用时间不应超过5 10天天 经周围静脉进行经周围静脉进行低热卡营养支持对能量消耗的影响低热卡营养支持对能量消耗的影响Muller TF et al.Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients.Intensive Care Med 1995;21(7):561-6低热卡营养支持对糖代谢的影响低热卡营养支持对糖代谢的影响Muller TF,Muller A,Bachem MG,Lange H.Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients.Intensive Care Med 1995;21(7):561-6双能源：双能源：葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能 更好的氮积累，更低的更好的氮积累，更低的COCO2 2产生产生 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸 更容易控制血糖更容易控制血糖适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解适当提高脂肪热卡比例适当提高脂肪热卡比例 等氮等热卡，不同糖脂比等氮等热卡，不同糖脂比TPN对危重病人的影响对危重病人的影响 多中心前瞻性随机对照研究，多中心前瞻性随机对照研究，47例例SAP病人病人 糖脂比糖脂比5/5或或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg 氮，共氮，共7天天5/5患者氮平衡显著优于患者氮平衡显著优于8/2每日节氮每日节氮1.367 g8/2组第组第4天血糖和第天血糖和第8天天GGT均显著高于均显著高于5/5组组 结论：糖脂比结论：糖脂比8/2不利于节氮和控制血糖不利于节氮和控制血糖Boultreau P et al.Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill patients:a prospective,randomized,multicenter blind trial with an intention-to-treat analysis.Intensive Care Med.2005;31(10):1394-400 脓毒症时糖和脂肪氧化的变化脓毒症时糖和脂肪氧化的变化Stoner et al.The effect of sepsis on the oxidation of carbohydrate and fat.Br J Surg 1983,70:32-5合理选择合理选择脂脂 肪肪 乳乳 剂剂脂肪酸的分类脂肪酸的分类 依据脂肪酸碳链的长度分类依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（短链脂肪酸（2C-4C）中链脂肪酸中链脂肪酸（6C-12C）长链脂肪酸（长链脂肪酸（14C-24C）依据不饱和双键有无、多少和位置分类依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：n-7、n-9(橄榄油橄榄油)多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(PUFA)：n-3、n-6饱和脂肪酸饱和脂肪酸 依据机体能否自行合成分类依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸非必需脂肪酸必需脂肪酸必需脂肪酸N-9N-9单不饱和脂肪乳单不饱和脂肪乳 含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应脂质过氧化产物量明显减少脂质过氧化产物量明显减少减轻对免疫功能的不利影响减轻对免疫功能的不利影响改善肝功能改善肝功能 适应证适应证HPN病人病人婴幼儿婴幼儿器官功能障碍病人器官功能障碍病人n-3n-3、n-6n-6与炎症反应与炎症反应n-3n-3、n-6n-6与细胞因子释放与细胞因子释放n-6 PUFAn-6 PUFA对感染时炎症反应的影响对感染时炎症反应的影响Mayer et al.Postulated effects of omega-6 and omega-3(fish oil)based lipid emulsions on immune function in sepsis.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006,9:140-148n-3 PUFAn-3 PUFA对感染时炎症反应的影响对感染时炎症反应的影响Mayer et al.Postulated effects of omega-6 and omega-3(fish oil)based lipid emulsions