神经病学重症肌无力.ppt

第九节第九节 肌肉疾病肌肉疾病 重症肌无力（重症肌无力（MGMG）是乙酰胆碱受体（）是乙酰胆碱受体（AChR-AbAChR-Ab）介导的，细胞）介导的，细胞免疫依免疫依赖及补体参与的神经赖及补体参与的神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病，肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病，由神经由神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起。肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起。临床特点：骨骼肌病态易疲劳，活动后加重，休息后减轻，胆碱酯临床特点：骨骼肌病态易疲劳，活动后加重，休息后减轻，胆碱酯 酶抑制剂治疗有效酶抑制剂治疗有效年发病率：（年发病率：（8-208-20）/10/10万万 重症肌无力【概述】（myasthenia gravis,MG）【病因及发病机制】v与自身免疫功能障碍有关与自身免疫功能障碍有关是神经肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体被自身抗体攻击而引起的自是神经肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体被自身抗体攻击而引起的自身免疫性疾病。身免疫性疾病。v7070年代年代PatrickPatrick和和FambroughFambrough分别以电鳗放电器官纯化分别以电鳗放电器官纯化AchRAchR蛋白注蛋白注入家兔，出现入家兔，出现MGMG表现，血清中可测到表现，血清中可测到AchR-AbAchR-Ab，突触后膜的，突触后膜的AChRAChR数数量大量减少量大量减少v8090%8090%病人血清中可检测到病人血清中可检测到AchR-AbAchR-Ab，血浆置换可改善，血浆置换可改善MGMG症状症状v病人血清输入小鼠可产生病人血清输入小鼠可产生MGMG样的表现和电生理改变，患样的表现和电生理改变，患MGMG母亲所母亲所生新生儿可患病生新生儿可患病v80%80%的病人有胸腺肥大和淋巴滤泡增生，的病人有胸腺肥大和淋巴滤泡增生，10-20%10-20%为胸腺瘤病人常合为胸腺瘤病人常合并甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风关等其他自身免疫性并甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风关等其他自身免疫性疾病疾病突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡终板电位Ca 通道2AChAChRCa2Ca2Ca2神经冲动氨基糖甙类抗生素LambertEaton综合征（抗体）肉毒毒素（AChRAb）重症肌无力突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡Ca 通道2AChAChRCa2Ca2Ca2【病因及发病机制】1 1、MGMG为体液免疫介导的疾病为体液免疫介导的疾病u胸腺组织有胸腺组织有“肌样细胞肌样细胞”，膜表面具有，膜表面具有AchRAchR。病毒。病毒或其它感染或其它感染AchRAchR构型变化构型变化胸腺胸腺B B淋巴细胞产生淋巴细胞产生AchRAbAchRAb入体循环，到达神经肌肉接头突触后膜，入体循环，到达神经肌肉接头突触后膜，与与AChRAChR产生抗原抗体反应产生抗原抗体反应uAChR-AbAChR-Ab可封闭可封闭AChRAChR激活补体激活补体AChRAChR降解和结构改降解和结构改变变AChRAChR减少减少产生动作电位不足引起肌纤维收缩产生动作电位不足引起肌纤维收缩2 2、细胞免疫：、细胞免疫：辅助性辅助性T T淋巴细胞淋巴细胞，抑制性，抑制性T T淋巴细胞淋巴细胞BB淋巴细淋巴细胞活性胞活性抗体过量抗体过量 突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。【病理】胸腺增生胸腺增生【临床表现临床表现】1 1、任何年龄：年长者多合并胸腺瘤、任何年龄：年长者多合并胸腺瘤 2 2、诱因：、诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩 3 3、隐匿起病，病程波动，逐渐进展、隐匿起病，病程波动，逐渐进展起病形式起病形式和诱因和诱因【临床表现临床表现】隐匿起病，进展性或缓解与复发交替性发展隐匿起病，进展性或缓解与复发交替性发展诱因：感染、精神创伤、过度劳累、手术、妊娠、分娩诱因：感染、精神创伤、过度劳累、手术、妊娠、分娩全身骨骼肌，脑神经支配的肌肉更易受累，某一群为主全身骨骼肌，脑神经支配的肌肉更易受累，某一群为主眼外肌麻痹眼外肌麻痹：上睑下垂、斜视和复视、眼球活动受限，瞳孔无影响：上睑下垂、斜视和复视、眼球活动受限，瞳孔无影响面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌四肢肌群：上肢重，近端重，抬臂、上楼梯困难，腱反射及感觉正常四肢肌群：上肢重，近端重，抬臂、上楼梯困难，腱反射及感觉正常活动后加重，休息后缓解，晨轻暮重活动后加重，休息后缓解，晨轻暮重首次抗胆碱脂酶药物治疗效果明显（首次抗胆碱脂酶药物治疗效果明显（MG重要临床特征）重要临床特征）累及呼吸肌：咳嗽无力和呼吸困难，需呼吸机辅助通气累及呼吸肌：咳嗽无力和呼吸困难，需呼吸机辅助通气是致死主要原因是致死主要原因诱因：感染、手术、精神紧张、全身疾病等诱因：感染、手术、精神紧张、全身疾病等v随可累及全身随意运动肌（骨骼肌），眼外肌最易受累v波症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重v逐可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其他肌群v流不同肌群可轮流受累，譬如交替性眼睑下垂v危象严重到极致，引起周围性呼吸衰竭【临床表现临床表现】【临床分型】成年型（成年型（OssermanOsserman分型）：分型）：5 5型型儿童型：儿童型：10%10%，仅限于眼外肌麻痹，交替出现双眼睑，仅限于眼外肌麻痹，交替出现双眼睑 下垂，少数累积全身骨骼肌，下垂，少数累积全身骨骼肌，1/41/4可自然缓解可自然缓解少年型：少年型：1414岁岁-18-18岁间，单纯眼外肌麻痹，部分伴吞岁间，单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力咽困难及四肢无力成年型（成年型（OssermanOsserman分型）分型）I I（单纯眼肌型）：（单纯眼肌型）：15-20%15-20%，仅眼外肌受累，上睑下垂和复视，仅眼外肌受累，上睑下垂和复视aa（轻度全身型）：（轻度全身型）：30%30%，眼、面、四肢，生活可自理，眼、面、四肢，生活可自理bb（中度全身型）：（中度全身型）：25%25%，四肢明显，伴眼外肌受累，有咀，四肢明显，伴眼外肌受累，有咀嚼、吞咽、构音困难，生活自理有困难，无危象嚼、吞咽、构音困难，生活自理有困难，无危象（急性重症型）：（急性重症型）：15%15%，发病急，症状重，数周至数月内达，发病急，症状重，数周至数月内达到高峰，累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，到高峰，累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，MGMG危象，危象，（迟发重症型）：（迟发重症型）：10%10%，症状同，症状同型，从型，从I I、aa、bb型发型发展而来，经展而来，经2 2年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高V V（肌萎缩型）：较早伴有明显肌萎缩（肌萎缩型）：较早伴有明显肌萎缩【临床分型】【实验室及其他检查】1 1、疲劳试验疲劳试验2 2、新斯的明试验新斯的明试验3 3、重复神经电刺激、重复神经电刺激4 4、AChR-AbAChR-Ab测定测定5 5、胸腺、胸腺CT/MRICT/MRIn 眨眼（眨眼（3030次）：眼裂变小次）：眼裂变小n 双上肢平举试验（双上肢平举试验（2 2分钟）：上臂下垂分钟）：上臂下垂 休息后可恢复 用于病情不严重，症状不明显者疲劳试验（Jolly试验）新斯的明试验注射前注射后新斯的明0.5-1mg肌注，10-20min后症状明显改善为避免毒蕈碱样作用，同时注射阿托品0.5mg 3 3、重复神经电刺激：确诊价值、重复神经电刺激：确诊价值 低频刺激波幅减低低频刺激波幅减低10%10%高频刺激波幅减低高频刺激波幅减低30%30%80%MG 80%MG阳性，与病情相关阳性，与病情相关 应在停用新斯的明应在停用新斯的明12-1812-18小时后进行小时后进行 4 4、AchRAbAchRAb测定：测定：80%MG 80%MG阳性，眼肌型除外阳性，眼肌型除外 5 5、胸腺胸腺CT/MRICT/MRI：增生、胸腺瘤：增生、胸腺瘤【实验室及其他检查】【诊断要点】1 1、骨骼肌病态易疲劳、骨骼肌病态易疲劳。2 2、症状波动，动重静轻，晨轻暮重、症状波动，动重静轻，晨轻暮重。3 3、辅助检查：、辅助检查：疲劳试验（疲劳试验（JollyJolly试验）和新斯的明试验阳性；试验）和新斯的明试验阳性；AChR-Ab AChR-Ab滴度增高；滴度增高；重复电刺激提示波幅递减。重复电刺激提示波幅递减。【治疗】1 1、药物治疗、药物治疗 抗抗胆碱脂酶药物胆碱脂酶药物 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 2 2、胸腺摘除和放射治疗、胸腺摘除和放射治疗 3 3、血浆置换、血浆置换 4 4、危象处理、危象处理【治疗-药物治疗】1 1、抗胆碱酯酶药物：基本药物，改善症状、抗胆碱酯酶药物：基本药物，改善症状n溴吡斯的明：最常用、起效慢、稳定、作用持续溴吡斯的明：最常用、起效慢、稳定、作用持续6868小时，对球肌无力较好。小时，对球肌无力较好。用法：用法：60-120mg/60-120mg/次，次，3-43-4次次/天，餐前天，餐前30-40min30-40minn新斯的明：对四肢无力效果好。新斯的明：对四肢无力效果好。副作用：呕吐、腹痛等毒蕈碱样反应，可用阿托品副作用：呕吐、腹痛等毒蕈碱样反应，可用阿托品 辅助药物：氯化钾、麻黄碱辅助药物：氯化钾、麻黄碱【治疗】2 2、糖皮、糖皮质激素质激素u适应症：适应症：1.1.各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者，危重症者；各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者，危重症者；2.2.手术后病情恶化者；手术后病情恶化者；3.3.不适合或拒绝手术者；不适合或拒绝手术者；u机制：抑制自身免疫反应，抑制机制：抑制自身免疫反应，抑制AChR-AbAChR-Ab生成生成u用法：大剂量冲击疗法，适用于住院危重病例、已用气管用法：大剂量冲击疗法，适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。插管或呼吸机者。甲泼尼龙甲泼尼龙1g1g静点，静点，qdqd，连用，连用3-53-5天。天。泼尼松泼尼松60-100mg/d60-100mg/d口服，症状好转后减量，维持量口服，症状好转后减量，维持量5-5-20mg20mg，用药时间一般，用药时间一般1 1年以上。年以上。【治疗】3 3、免疫抑制剂：不能耐受大剂量激素或疗效不佳者、免疫抑制剂：不能耐受大剂量激素或疗效不佳者u硫唑嘌呤：口服硫唑嘌呤：口服50-100mg50-100mg，qdqd，可长期应用。，可长期应用。u环磷酰胺：口服、静脉。注意副作用，环磷酰胺：口服、静脉。注意副作用，为预防致畸为预防致畸年轻女性最好不用年轻女性最好不用u环孢素环孢素A A：6mg/kg/d6mg/kg/d，1212个月一疗程。注意肾小球局个月一疗程。注意肾小球局部缺血坏死部缺血坏死【治疗】4 4、大剂量免疫球蛋白静脉注射、大剂量免疫球蛋白静脉注射u50-100%50-100%病人，一周后症状可改善，持续几周至病人，一周后症状可改善，持续几周至几个月几个月u0.4g/0.4g/（kg.d kg.d），连续用），连续用5 5天，也可用于各种危天，也可用于各种危象象【治疗】避免使用避免使用AchAch产生和释放抑制药物产生和释放抑制药物 抗菌素使用原则：首选青霉素抗菌素使用原则：首选青霉素u氨基糖甙类氨基糖甙类u多粘菌素多粘菌素 均为禁用和慎用药物均为禁用和慎用药物u四环素类四环素类【治疗-非药物】1 1、胸腺摘除和放射治疗、胸腺摘除和放射治疗u适应症：胸腺肿瘤、胸腺增生、药物治疗困难者适应症：胸腺肿瘤、胸腺增生、药物治疗困难者u机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。u疗效：疗效：1.1.部分病人术后几个月有效；部分病人术后几个月有效；2.2.大部分术后几年明显改善，大部分术后几年明显改善，2424年稳定；年稳定；70%70%的的患者术后症状缓解或治愈。患者术后症状缓解或治愈。5 5年后约年后约90%90%有效，而且持久；有效，而且持久；3.3.有人报告年轻女性效果好；有人报告年轻女性效果好；4.4.胸