ICU镇静的安全护理21.ppt
ICU镇静治疗中护士的重要性 ICU镇静治疗中的护理对策 如何做好镇痛镇静的监测与评估 如何做好每日唤醒 镇静不足的危害:焦虑、躁动，增加护理工作量意外翻动、意外拔管中心静脉压升高导致缺血创伤后应激综合征人机对抗 通气/血流不匹配镇静过度的危害:抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长瞻妄睡眠障碍耐药4程序化镇静掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：Crit Care Med.2006;34-374 镇静方案设计 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数6Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.显著降低30天死亡风险临床可见现象 医生喜欢清醒、活动的患者！护士喜欢镇静、不动的患者！临床镇静药物剂量到底由谁来监控和调控？护士在镇静管理中做了什么？8 Crit Care Clin.2009;25:489.程序化镇静需要培训（医生和护士）程序化镇静需要医护之间良好的沟通护士需要具备有评估患者状态的能力Intensive Crit Care Nurs.2006;22(6):338-345.方 法 共有107名大的教学医院的ICU的注册护士参与，应答率为86%结 果护士在镇静管理中起重要作用，所起作用的大小与护士对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历相关为获得满意的镇静深度，需对护士进行培训为达到镇静目标，需医护密切配合Crit Care Med 2007;35:20316护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间11Crit Care Med 2008;36:20542060护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显提高累积拔管成功率 研究组对照组12对护士进行评估手段培训可改善预后 培训后缩短了MV时间和镇静药的输注时间Chanques G,etal.Crit Care Med 2006;34(6):1691-913程序化镇静是平衡镇静不足与镇静过度的理想策略镇痛镇静联合、镇痛镇静的评估和医护密切配合是程序化镇静的三要素程序化镇静的安全实施需要对护士进行培训;且需要医护密切配合对护士进行评估手段培训可改善预后护士在程序化镇静管理中非常重要14 ICU镇静治疗中护士的重要性 ICU镇静治疗中的护理对策 如何做好镇痛镇静的监测与评估 如何做好每日唤醒15 1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南 运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数 美国指南中国实用外科杂志，2006；26:893.美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002l 环境评估：外界环境和心理环境l 镇静镇痛评估（重点）疼痛评估：主观意志的作用镇静评估：主观评估系统和客观评估系统l患者各个脏器功能的评估17基本仍是主观指标仍在寻找客观指标（瞳孔变化 心率变异)主观意志与感情的作用各人的痛阈不同疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈数字评分法(Numeric rating scale,NRS)数字疼痛评分尺 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛评估常用指标面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度面部表情疼痛评分法 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 20简单、便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性主观评分系统Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）.客观评分系统脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 心率变异系数食道下段收缩性镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要要22Anesthesiology.2007;106:687.法国镇静各阶段评分的应用23 Ramsay 评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规常规镇静镇静目标目标Ramsay 评分 的特点简单、易于记录广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价不同等级间描述区别不大25分之间难以准确区分 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）2670%8%9%67%10%MASS评分GCS评分Ramsay评分SAS评分Crit Care Med.2006;34:374.加拿大各类镇静评分使用的比例Ramsay评分最常用的主观评分定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度)，已被FDA认可用于ICU患者镇静程度评估脑电双频指数(BIS)以数千患者EEG资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息BIS和和Ramsay相关性相关性Journal of Clinical Monitoring and Computing(2007)21:295302,BIS评估镇静程度评估镇静程度中国医科大学学报，中国医科大学学报，20122012年年9 9月第月第4141卷第卷第9 9期期844-846844-84630根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文镇痛镇静不足时 病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；血压高、心率快等 镇痛镇静过深时 病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等 镇静监测与评估中的护理策略 我们想要最合理的镇痛、镇静！先镇痛后镇静？没有评估勿镇静！镇静的患者如何评估镇痛？ICU镇静治疗中护士的重要性 ICU镇静治疗中的护理对策 如何做好镇痛镇静的监测与评估 如何做好每日唤醒N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒避免镇静过度的有效措施每日唤醒的目的：避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的并发症，并提高镇静镇痛的疗效安全性如:减少自我拔管机率 减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间 减少并发症如减少消化道出血、深静脉血栓等35每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7镇静中唤醒的安全镇静的撤离是剂量的调整！？医生想要患者最快最大化的清醒。护士是安全过程监护的使者！有压力，有恐惧！患者的安全，自身的安全！护理人力资源不仅仅是人数及能力的需要！37ICU镇静身心呵护 无限关怀
