ICU心律失常的识别与处理.ppt

ICUICU急性心律失常的识别急性心律失常的识别与处理与处理急性心律失常的特点急性心律失常的特点 心律失常是心律失常是ICUICU医生面临的一个困惑医生面临的一个困惑 所有医生都会遇到急性心律失常所有医生都会遇到急性心律失常 诊断治疗要有应急反应的能力诊断治疗要有应急反应的能力 权衡效益与风险是永恒的主题权衡效益与风险是永恒的主题 避免误诊、漏诊和及时合理治疗是最终的目标避免误诊、漏诊和及时合理治疗是最终的目标ICUICU心律失常对机体影响心律失常对机体影响 死亡率增加死亡率增加 住院时间延长住院时间延长 多数发生在有器质性心脏病人多数发生在有器质性心脏病人 对机体影响：对机体影响：基础心脏功能情况基础心脏功能情况 心室率快慢心室率快慢 ：心动过缓：心脏输出量下降心动过缓：心脏输出量下降 心动过速：降低心脏排血量、导致低血压、心肌缺血心动过速：降低心脏排血量、导致低血压、心肌缺血常见急性心律失常的病因常见急性心律失常的病因 器质性心脏器质性心脏病：缺病：缺血性心脏病、血性心脏病、心衰、心衰、心源性休克心源性休克 非非心源性疾病心源性疾病 ：胰：胰腺炎腺炎、脑血管意外等、脑血管意外等 机机理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害 水水电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 ：低：低钾、高钾、低镁、低钾、高钾、低镁、低钙钙 医源性医源性因因素：致素：致心律失常或心肌损害药心律失常或心肌损害药物物物物理和化学因理和化学因素素 有有机磷中毒、工业毒物、中暑、电击伤机磷中毒、工业毒物、中暑、电击伤 某某些生理因素些生理因素 ：ICUICU特殊治疗环境特殊治疗环境-病人自主神经功紊乱病人自主神经功紊乱ICUICU常见心律失常的类型常见心律失常的类型根据心室率的快慢根据心室率的快慢 快速型心律失常快速型心律失常：心房纤颤、心房扑动、窄：心房纤颤、心房扑动、窄QRSQRS波波心动过速、宽心动过速、宽QRSQRS波心动过速、多形室性心动过速、波心动过速、多形室性心动过速、室扑、室颤等室扑、室颤等 缓慢型心律失常缓慢型心律失常：窦性心动过缓、窦房传导阻滞、：窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、窦性停搏、度、度、度房室传导阻滞等度房室传导阻滞等ICUICU常见心律失常的类型常见心律失常的类型根据解剖位置根据解剖位置 窦性窦性 房性房性 结性结性 室性室性ICUICU常见心律失常的类型常见心律失常的类型根据对血流动力学影响根据对血流动力学影响 对血流动力学有明显影响对血流动力学有明显影响 对血流动力学有潜在影响对血流动力学有潜在影响 对血流动力学无明显影响对血流动力学无明显影响对血流动力学有明显影响对血流动力学有明显影响 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速持续性室性心动过速 尖端扭转性室速尖端扭转性室速 室扑、室颤室扑、室颤 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 对血流动力学潜在影响对血流动力学潜在影响 窦性心动过速窦性心动过速 持续性房性心动过速持续性房性心动过速 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 心房扑动、心房颤动心房扑动、心房颤动 多源性多源性/成对性室性早搏成对性室性早搏 R on T 型室性早搏型室性早搏 对血流动力学无影响：对血流动力学无影响：窦性心动过缓窦性心动过缓 度房室传导阻滞度房室传导阻滞度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞单源性房性早搏、室性早搏单源性房性早搏、室性早搏非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速ICUICU心律失常诊断注意要点心律失常诊断注意要点 不能依靠心电监护单导联诊断心律失常，不能依靠心电监护单导联诊断心律失常，1212导心电图有用导心电图有用 既往心电图：确定既往是否有束支传导阻滞、既往心电图：确定既往是否有束支传导阻滞、QTcQTc延长延长 显著电轴左偏（显著电轴左偏（-60-120-60-120）提示心律失常起源于心室）提示心律失常起源于心室 SVT SVT发作时发作时STST段下移对心肌缺血的诊断缺乏特异性段下移对心肌缺血的诊断缺乏特异性ICUICU心律失常处理程序心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价面对急性心律失常的误区面对急性心律失常的误区视而不见视而不见熟视无睹熟视无睹风声鹤唳风声鹤唳草木皆兵草木皆兵如何正确识别和处理？如何正确识别和处理？识别及处理的关键点：识别及处理的关键点：1.1.有无血流动力学障碍？有无血流动力学障碍？-意识不清？意识不清？-低血压？休克？低血压？休克？-心肌缺血症状？心肌缺血症状？-急性心衰？急性心衰？2.2.是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？识别及处理的关键点：识别及处理的关键点：3.3.是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？-缺血？心衰？缺血？心衰？4.4.是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？-电解质紊乱？低血钾？电解质紊乱？低血钾？-血气和酸碱平衡紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？儿茶酚胺过度兴奋？儿茶酚胺过度兴奋？-医源性因素？（致心律失常的药物，致长医源性因素？（致心律失常的药物，致长QTQT的因的因素等）素等）处理重要原则处理重要原则-有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍有血流动力学障碍 -判断时间短，某些情况下无需过分苛求完美诊断流程判断时间短，某些情况下无需过分苛求完美诊断流程 -治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律 -呼叫会诊呼叫会诊 无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 -冷静思考冷静思考 1212导心电图导心电图 详细诊断详细诊断 -独立处理独立处理 请上级医师请上级医师 呼叫会诊呼叫会诊 处理余地较大处理余地较大 处理重要原则处理重要原则-风险效益比风险效益比 对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：-多考虑效益，即维持生命多考虑效益，即维持生命 -采用较为积极的措施采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常：-多考虑风险，即用药安全多考虑风险，即用药安全 -如果如果治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙处理重要原则处理重要原则-抓主要矛盾抓主要矛盾 急诊处理时经常遇到矛盾的情况：急诊处理时经常遇到矛盾的情况：-平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤 -心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮 -需要用抗心律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及处理原则：首先顾及主要矛盾方面主要矛盾方面，即当前对患，即当前对患者危害较大的方面者危害较大的方面心律失常处理总则心律失常处理总则 终止心律失常终止心律失常 -本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速脉搏室速 -有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止唯一的治疗目标就是使其终止 改善血流动力学障碍改善血流动力学障碍 -快速心律失常不容易立刻终止，过快心室率会使血流快速心律失常不容易立刻终止，过快心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况改善，如快速动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况改善，如快速房颤、房扑房颤、房扑 -心动过缓的处理心动过缓的处理心律失常处理个论心律失常处理个论1.1.规整窄规整窄QRSQRS心动过速：心动过速：窦性心动过速窦性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速窦性心动过速要处理吗？窦性心动过速要处理吗？终止室上速的方法有几种？终止室上速的方法有几种？窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150150次次/分分 在很快的窦性心动过速时，心电图的在很快的窦性心动过速时，心电图的P P波可以看不清楚，波可以看不清楚，与室上速易混淆与室上速易混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢窦性心动过速的原因窦性心动过速的原因 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热、心衰、缺血、血容量不足、休克、发热、心衰、缺血、血容量不足、休克、低氧血症、疼痛、脱水、恶性肿瘤、低氧血症、疼痛、脱水、恶性肿瘤、甲亢等甲亢等窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 纠正病因同时，适当使用纠正病因同时，适当使用-阻滞剂控制心动过速，不用阻滞剂控制心动过速，不用地高辛或西地兰地高辛或西地兰 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓到所谓“正常范围正常范围”如果窦性心动过速是对低血压、低血容量和低心脏排血量如果窦性心动过速是对低血压、低血容量和低心脏排血量的一种适宜的代偿性反应时，应用的一种适宜的代偿性反应时，应用受体阻滞剂可以降低受体阻滞剂可以降低心脏排血量，导致潜在的灾难性后果心脏排血量，导致潜在的灾难性后果阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 房室结折返性心动过速或旁路参与的房室折返性心动过速房室结折返性心动过速或旁路参与的房室折返性心动过速 一般有反复发作史一般有反复发作史 首次发作一般在青少年或中年，极少数老年开始发病首次发作一般在青少年或中年，极少数老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别注意与房速和窦性心动过速的鉴别房室结折返性心动过速机制房室结折返性心动过速机制阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，越迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，越早使用越好早使用越好 压迫眼球压迫眼球 压迫颈动脉窦压迫颈动脉窦 刺激咽部致恶心刺激咽部致恶心阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速药物治疗：药物治疗：腺苷：腺苷：6mg6mg，快速弹丸式静注，无效数分钟后可再给，快速弹丸式静注，无效数分钟后可再给12mg12mg 维拉帕米：维拉帕米：5mg5mg稀释后稀释后5 5分钟内注入，无效分钟内注入，无效1515分钟后可再给分钟后可再给5mg5mg，不能用于预激和心衰，不能用于预激和心衰 普罗帕酮：我国使用广泛。普罗帕酮：我国使用广泛。1mg/kg1mg/kg稀释后稀释后5 5分钟内注入，分钟内注入，无效无效1010分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量210mg210mg。以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药阵发性室上性心动过速药物用法阵发性室上性心动过速药物用法药物起始剂量推注速度无效间隔再次用药最大剂量腺苷6mg快，弹丸式注射1-2分钟12mg12mg维拉帕米2.5-5mg1-2分钟15-305mg20-30mg地尔硫卓0.25mg/kg1-2分钟15分钟0.35mg/kg可静脉维持普罗帕酮35-70mg5分钟10分钟35-30mg210mg室上速食道心房调搏终止室上速食道心房调搏终止 可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）无法用药者（如合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止用调搏终止 食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速食管心