HAP的诊治及非发酵菌的治疗.ppt

HAP的诊治及非发酵菌的治疗HAP VAP经验性治疗策略YES NOCID 2010;51:S48S53HAP、VAP治疗策略NO肠杆菌：克雷伯菌、大肠菌、变形杆菌、肠杆菌：克雷伯菌、大肠菌、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌；流感嗜血杆菌；肠杆菌属、沙雷氏菌；流感嗜血杆菌；MSSA；肺炎链球菌；肺炎链球菌YES铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSACID 2010;51:S48S53非发酵菌成为HAP最主要分离菌刘又宁刘又宁 中国中国14家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查 鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率刘又宁刘又宁 中国中国14家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查铜绿假单胞菌的抗生素耐药率刘又宁刘又宁 中国中国14家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查卒中相关性肺炎的抗菌治疗p 革兰阴性菌为主，金葡菌和厌氧菌不少见 内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物 抗假单胞菌头孢菌素亦可选择 病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯 考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺卒中相关性肺炎中国专家共识 2010 中华内科学杂志粒缺伴发热初始经验性治疗 低危患者：口服阿莫西林-克拉维酸或喹诺酮，不能耐受者静脉 高危患者：静脉使用覆盖假单胞菌的药物：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯 初始治疗不常规覆盖耐药阳性菌中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南.中华血液学杂志 2012经验性治疗的思考1.耐药菌感染高危因素的识别2.碳青霉烯对非发酵菌的耐药处于高位3.酶复合制剂对阴性菌敏感性高，可用于经验性治疗或碳青霉烯使用后替换抗感染的目标治疗头孢哌酮/舒巴坦MIC:64mg/L 12XDRMDR多重耐药多重耐药3 类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药广泛耐药广泛耐药仅仅1-2种药物种药物(一般指多一般指多粘菌素和替加环素粘菌素和替加环素)敏感敏感全耐药全耐药所有抗菌药物均耐药所有抗菌药物均耐药广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加XDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(CHINET监测监测,2006 2010年年)PDRXDRAB感染：常采用联合治疗方案 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等 以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2012 中华医学杂志14头孢哌酮/舒巴坦(2:1）q8h,疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK/PD参数与临床疗效关系的研究（n=12)患者号MICs(g/mL)%TMIC临床疗效细菌学疗效综合疗效哌酮舒巴坦哌酮舒巴坦101.50.75304 128 治愈清除治愈2642268 73 治愈清除治愈14168211 60 治愈清除治愈92412104 29 治愈清除治愈842123 60 治愈菌交替治愈1621100 100 治愈菌交替治愈1816868 0 治愈菌交替治愈5321663 14 失败未清除失败13482444 10 失败未清除失败2482435 0 失败未清除失败7482430 0 失败未清除失败23482452 10 失败未清除失败头孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：64mg/LMIC：16mg/L近年来鲍曼不动杆菌对主要几种抗生素的耐药率近年来鲍曼不动杆菌对主要几种抗生素的耐药率舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂p 国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦p 舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天p 对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药铜绿假单胞菌的治疗原则Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007 多药联合治疗降低铜绿感染死亡率Lancet Infect Dis 2004;4:51927pTMP-SMZp左氧氟沙星p米诺环素p头孢哌酮/舒巴坦p替卡西林/克拉维酸p替加环素p黏菌素p莫西沙星治疗药物 西班牙13家三甲医院2004.102006.1产ESBL菌引起社区感染危险因素Clin Infect Dis.2010;50(1):40-8.高危因素：1.年龄大于652.女性3.医疗机构相关感染4.肝硬化5.阻塞性尿路疾病6.抗生素尤其是喹诺酮使用7.入住护理机构产ESBLs细菌感染可供选择的药物1.碳青霉烯类2.头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦3.头霉素4.氨基糖苷类5.喹诺酮类23ESBLs的经验性治疗尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染，如果没有继发重症脓毒症和脓毒性休克的患者可选用高剂量的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂，疗效不佳时改用碳青霉烯类抗生素重症感染患者（重症脓毒症和脓毒性休克患者）首选碳青霉烯类抗生素哌酮/舒巴坦治疗MDR阴性菌的地位p 经验性治疗 广谱和良好的敏感性决定其是经验性覆盖阴性菌的重要选择之一p 目标治疗 不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的重要选择之一 嗜麦芽感染中的地位值得尝试和探索 产ESBLs肠杆菌科细菌的最佳选择之一26舒普深的不良反应发生率低，安全可靠包括1200余例病人的临床试验证实，舒普深不良反应发生率较低，耐受性好，中途停药率低。不良反应发生率为4.3*最常见的副作用：腹泻、皮疹和发热中途停药率为2THANK YOU！