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肠内营养肠内营养 Enteral NutritionEnteral Nutrition内容内容1、定义及肠内营养历史、定义及肠内营养历史2、营养状况评价及营养风险评估3、肠内营养重要性4、EN应该考虑的几个问题 开始的时间 EN管饲途径及注意事项 肠内营养制剂及免疫场内营养 肠内营养相关并发症 在不能正常进食，或进食量不能满在不能正常进食，或进食量不能满足需要时，可采用：足需要时，可采用：肠内营养肠内营养 (enteral nutrition,EN)-(enteral nutrition,EN)-肠外营养肠外营养 (parenteral nutrition,PN)(parenteral nutrition,PN)EN ENPNPN临床营养 Clinical NutritionEN 的历史的历史17901790年年HunterHunter使用鼻胃管进行管饲使用鼻胃管进行管饲;19011901年年EinbornEinborn发明十二指肠管发明十二指肠管;19181918年年Anderson/1942Anderson/1942年年BisgardBisgard经胃造瘘置管至空肠经胃造瘘置管至空肠;19571957年年GreensteinGreenstein等为宇航员开发要素肠内营养液等为宇航员开发要素肠内营养液;19731973年年DelanyDelany介绍空肠造瘘介绍空肠造瘘;19791979年，年，Ponsky Ponsky 和和GaudererGauderer首次报道经皮内镜下胃造口术首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术内容内容1、定义及肠内营养历史2、营养状况评价及营养风险评估、营养状况评价及营养风险评估3、场内营养重要性4、EN应该考虑的几个问题 开始的时间 EN管饲途径及注意事项 肠内营养制剂及免疫场内营养 肠内营养相关并发症营养状况评价营养状况评价临床上常采用：血清白蛋白血清白蛋白-半衰期20天，危重病人快速下降与毛细血管渗漏、为机体提供能量蛋白加速分解及快速补液造成稀释性低蛋白血症有关。血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标，持续小于20gL的低蛋白血症是死亡的最单一的指标。前白蛋白前白蛋白-半衰期为2d，在任何急需合成蛋白质的情况下，前白蛋白都迅速下降，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。尤其在输注白蛋白时宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。转铁蛋白转铁蛋白-为肝内合成的球蛋白，半衰期8.8天，能较快的反应内脏蛋白改变及免疫功能的恢复效率 营养状况评价营养状况评价 淋巴细胞总数淋巴细胞总数-营养不良使T细胞及B细胞的免疫功能受损，使白细胞酶系统发生损害，从而可以反映病人的营养状况。2000/mm3；8001200/mm3；24为超重，BMI18.5为慢性营养不良，BMI14的危重症病人存活的可能性很小。氮平衡氮平衡-是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指标，是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。其它其它-如视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。营养风险评估营养风险评估 营养风险是与患者结局有关的风险，以是否受益（结局）为终点，不是”营养不良的风险“（”营养不良“不是结局）。包括：营养状况评分：营养状况评分：体重身高测量体重身高测量(BMI)（0分分3分）分）近期体重变化近期体重变化 膳食摄入变化膳食摄入变化 疾病严重程度评分（疾病严重程度评分（0 3分）分）年龄评分（年龄评分（0 1分）：分）：70岁以上为岁以上为1分分疾病严重程度评分的循证医学基础营养状态评分标准0 0分分正常营养状态正常营养状态轻度轻度 (1(1分分)3 3月内体重丢失月内体重丢失5%5%或食物摄入为正常需要量的或食物摄入为正常需要量的50507575 中度中度 (2(2分分)2 2月内体重丢失月内体重丢失5%5%或前一周食物摄入为正常需要量的或前一周食物摄入为正常需要量的25255050 重度重度 (3(3分分)1 1月内体重丢失月内体重丢失5%(35%(3月内体重下降月内体重下降1515)或或BMI BMI 18.5 18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的或者前一周食物摄入为正常需要量的0 02525 营养风险评估营养风险评估总评分及结果判断总评分及结果判断1、疾病严重程度评分、疾病严重程度评分 2、营养状态低减评分、营养状态低减评分 3、年龄评分、年龄评分(70岁以上加岁以上加1分分)总分总分 3(3(或胸水、腹水、或胸水、腹水、水肿且水肿且ALB30g/LALB30g/L者者)：有：有营养不足营养不足/营养风险，应结营养风险，应结合临床，进行营养支持合临床，进行营养支持分值分值33分：每周复查分：每周复查总评分总评分内容内容1、定义及肠内营养历史2、营养状况评价及营养风险评估3、肠内营养重要性、肠内营养重要性4、EN应该考虑的几个问题 开始的时间 EN管饲途径及注意事项 肠内营养制剂及免疫场内营养 肠内营养相关并发症肠内营养的重要性肠内营养的重要性更有学者认为，肠道是发病机理中的主要器官。肠内营养的重要性肠内营养的重要性维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏肠内营养的实质肠内营养的实质：胃肠道器官功能支持：胃肠道器官功能支持+免疫功能调理免疫功能调理黎介寿,中国临床营养杂志 2003;11(3):171-172.内容内容1、定义及肠内营养历史2、营养状况评价及营养风险评估3、肠内营养重要性4、EN应该考虑的几个问题应该考虑的几个问题 开始的时间 EN管饲途径及注意事项 肠内营养制剂及免疫场内营养 肠内营养相关并发症 肠道是机体应激反应的中心，EN是最好的保护-只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩。因此应当因此应当尽早给予尽早给予ENESPENESPEN肠内营养指南肠内营养指南:早期开始早期开始EN 12to24hEN 12to24h美国危重病医学会美国危重病医学会成年危重病患者营养支持治疗与评成年危重病患者营养支持治疗与评估指南估指南：应当在入院后最初应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠小时内早期开始肠内营养。对于内营养。对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养。排便均不影响开始肠内喂养。ENEN开始的时间开始的时间-4.33(20%)7Grahm TW,eg.Neurosurgery 1989.早期与晚期早期与晚期ENEN的比较的比较-11.814(59%)100.0010.0050.05早期营养支持与住院时间早期营养支持与住院时间Nutrition Review 1996,54:111-121术后营养支持开始时间术后营养支持开始时间平均住院时间（天）平均住院时间（天）2.1dP0.05 1、开始的时间开始的时间 2、EN管饲途径及注意事项管饲途径及注意事项 3、肠内营养制剂及免疫场内营养、肠内营养制剂及免疫场内营养 4、肠内营养相关并发症肠内营养相关并发症ENEN应该考虑的几个问题应该考虑的几个问题ENEN管饲途径分类管饲途径分类管饲途径的选择原则：管饲途径的选择原则：应满足肠内营养的需要应满足肠内营养的需要 置管方式尽量简单、方便置管方式尽量简单、方便 尽量减少对病人损害尽量减少对病人损害 病人舒适病人舒适 有利于病人长期带管有利于病人长期带管EN管饲途径分类：管饲途径分类：无创置管技术无创置管技术（包括鼻胃管、鼻（包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管）十二指肠管、鼻空肠管）有创置管技术有创置管技术 1.微创（内镜下）消化道造口技微创（内镜下）消化道造口技术术（包括胃造口、十二指肠造口、（包括胃造口、十二指肠造口、空肠造口）空肠造口）2.手术造口技术手术造口技术（包括胃造口、（包括胃造口、空肠造口、腹腔镜下空肠造口）空肠造口、腹腔镜下空肠造口）分别、逐渐增加速度、浓度和量分别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快速度不能过快(起始起始303040ml/h)40ml/h)浓度不能过高浓度不能过高一次量不能增加过大一次量不能增加过大(600(200ml200ml，改变途径（幽门下），改变途径（幽门下）消化道反应消化道反应恶心、呕吐；恶心、呕吐；10-2010-20腹胀、腹痛；腹胀、腹痛；ENEN相关性腹泻：发生率为相关性腹泻：发生率为3030，ICUICU超过超过6060药物相关的腹泻：药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、受体阻断剂、抗生素、抗生素、抗心律失常药物、抗心律失常药物、代谢性并发症代谢性并发症电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（糖代谢异常：高血糖多见（1010-30-30 ）再喂养综合征再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和 呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。肠内营养的监测肠内营养的监测肠内营养的监测：代谢、营养肠内营养的监测：代谢、营养每周监测每周监测2 2次左右次左右肠内营养已给至全量、病人耐受良好后肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测可每周监测1 1 次。次。监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。如患者对肠内营养不耐受如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。则应密切监测。CSPEN 推荐意见推荐意见 对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（养支持手段（A）；）；无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（小时禁食（A）；）；CSPEN 推荐意见对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于要（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（养（D）；）；正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时小时禁水，禁水，6小时禁食（小时禁食（A）；）；CSPEN 推荐意见推荐意见不能早期进行口服营养支持的患者，特别有以下情况：不能早期进行口服营养支持的患者，特别有以下情况：接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；严重创伤；严重创伤；手术前已有明显营养不良；手术前已有明显营养不良；不能经口摄入足够（大于不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过）的营养超过10天。天。应在术后应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（小时内对此类患者进行管饲营养（A）。）。CSPEN 推荐意见推荐意见手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（淡流食（A A）；）；不推荐将含有精氨酸的不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养免疫肠内营养”用于合并重度创伤、用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（全身感染和危重症患者（A A）。）。
