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超声报告基本规范超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求四、超声报告的基本格式及要求五、超声报告的基本描述五、超声报告的基本描述三、超声报告的基本内容三、超声报告的基本内容二、超声报告的基本范畴二、超声报告的基本范畴一、前言一、前言 2023年12月15日星期五超声诊断技术目前已经在各级医疗机构得到了普遍应超声诊断技术目前已经在各级医疗机构得到了普遍应用，专业技术人员队伍也不断壮大。但在超声检查技用，专业技术人员队伍也不断壮大。但在超声检查技术迅速发展的同时，我们也看到了所存在的一些问题术迅速发展的同时，我们也看到了所存在的一些问题和不足和不足如超声报告内容与描述的不规范、超声检查质量控制如超声报告内容与描述的不规范、超声检查质量控制的不严格等，这些问题在国内临床超声领域普遍存在，的不严格等，这些问题在国内临床超声领域普遍存在，也是阻碍超声医学发展比较突出的问题也是阻碍超声医学发展比较突出的问题超声报告基本规范超声报告基本规范一、前言 2023年12月15日星期五如何提高超声诊疗质量是摆在从事超声医学临床、教如何提高超声诊疗质量是摆在从事超声医学临床、教学、科研和管理人员面前的一个重要课题，其中规范学、科研和管理人员面前的一个重要课题，其中规范超声报告的书写是规范超声诊疗行为和提升超声诊疗超声报告的书写是规范超声诊疗行为和提升超声诊疗质量的重要环节质量的重要环节这不仅要求超声从业人员在检查和治疗过程中严格执这不仅要求超声从业人员在检查和治疗过程中严格执行操作常规，而且在报告书写时要做到客观、准确、行操作常规，而且在报告书写时要做到客观、准确、科学、规范科学、规范超声报告基本规范超声报告基本规范一、前言 2023年12月15日星期五超声报告基本规范超声报告基本规范二、超声报告的基本范畴从临床应用角度从临床应用角度超声诊断报告超声诊断报告超声治疗报告超声治疗报告超声诊疗报告超声诊疗报告从报告形式上从报告形式上常规超声检查报告常规超声检查报告特殊超声检查报告特殊超声检查报告介入性超声报告介入性超声报告常规超声检查报告常规超声检查报告B型超声检查报告型超声检查报告彩色多普勒超声检查报告彩色多普勒超声检查报告超声心动图检查报告超声心动图检查报告产前超声检查报告产前超声检查报告急诊超声检查报告急诊超声检查报告床边超声检查报告床边超声检查报告 2023年12月15日星期五超声报告基本规范超声报告基本规范二、超声报告的基本范畴特殊超声检查报告特殊超声检查报告经食管超声心动图检查报告经食管超声心动图检查报告经阴道超声检查报告经阴道超声检查报告经直肠超声检查报告经直肠超声检查报告血管内超声检查报告血管内超声检查报告超声造影检查报告超声造影检查报告负荷超声心动图检查报告负荷超声心动图检查报告造影超声心动图检查报告造影超声心动图检查报告介入性超声报告介入性超声报告介入性超声报告（诊断、介入性超声报告（诊断、治疗、诊断及治疗）治疗、诊断及治疗）术中超声报告术中超声报告 2023年12月15日星期五超声报告基本规范超声报告基本规范三、超声报告的基本内容 医疗机构的名称医疗机构的名称 超声报告的名目超声报告的名目 病人的一般信息（姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住病人的一般信息（姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住院号、超声号等）院号、超声号等）超声项目（肝胆胰脾检查、超声导向肾穿刺活检等）超声项目（肝胆胰脾检查、超声导向肾穿刺活检等）超声影像信息（超声图像、超声描述、超声提示）超声影像信息（超声图像、超声描述、超声提示）报告医生、审核医师的姓名及签名报告医生、审核医师的姓名及签名 检查时间、报告时间检查时间、报告时间 2023年12月15日星期五 急诊超声检查报告急诊超声检查报告应标明详细的检查时间到分钟应标明详细的检查时间到分钟 特殊超声检查报告特殊超声检查报告要注明检查的方式和途径，如经食管超声要注明检查的方式和途径，如经食管超声心动图检查、血管内超声检查心动图检查、血管内超声检查 超声造影检查、负荷超声心动图检查报告超声造影检查、负荷超声心动图检查报告要注明检查过程中要注明检查过程中所用药物和造影剂的名称、剂量、时间以及使用方法所用药物和造影剂的名称、剂量、时间以及使用方法 介入性超声报告介入性超声报告要说明介入的方式、途径、部位和目的要说明介入的方式、途径、部位和目的超声报告基本规范超声报告基本规范三、超声报告的基本内容 2023年12月15日星期五超声报告基本规范超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求 医疗机构名称是指具有医疗执业资格和独立法人资格的医疗机医疗机构名称是指具有医疗执业资格和独立法人资格的医疗机构的全称，不能用构的全称，不能用简称简称，也不能用，也不能用旧称旧称，更不能随意加字减字，更不能随意加字减字，要同执业执照上名称完全一致要同执业执照上名称完全一致 如正确使用如正确使用“皖南医学院弋矶山医院皖南医学院弋矶山医院”名称，不能用名称，不能用皖医弋矶皖医弋矶山医院，皖南医学院附属医院，皖南医学院附属弋矶山医院山医院，皖南医学院附属医院，皖南医学院附属弋矶山医院 医疗机构名称一般位于超声报告的首行医疗机构名称一般位于超声报告的首行 2023年12月15日星期五 报告名目是指超声检查或治疗报告的规范化名称报告名目是指超声检查或治疗报告的规范化名称 由超声的类型、方式、目的等要素构成，不要用简写，更不能由超声的类型、方式、目的等要素构成，不要用简写，更不能使用非规范化的字词和术语使用非规范化的字词和术语 如正确使用如正确使用“彩色多普勒超声检查报告彩色多普勒超声检查报告”名目，不能用名目，不能用彩超彩超检检查报告，彩色多查报告，彩色多谱谱勒超声检查报告勒超声检查报告 报告名目一般位于超声报告的第二行，即医疗机构名称的下一报告名目一般位于超声报告的第二行，即医疗机构名称的下一行行超声报告基本规范超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求 2023年12月15日星期五 一般信息是指患者的简单信息以及与超声检查或治疗密一般信息是指患者的简单信息以及与超声检查或治疗密切相关的临床简要信息切相关的临床简要信息 患者的姓名、性别、年龄、申请科室、住院号、病区、患者的姓名、性别、年龄、申请科室、住院号、病区、床号、超声号、临床诊断床号、超声号、临床诊断 一般信息般栏一般位于超声报告的第三行，相当于报告一般信息般栏一般位于超声报告的第三行，相当于报告题目栏的下方题目栏的下方超声报告基本规范超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求 2023年12月15日星期五 仪器型号是指所用超声仪器的具体型号，由生产厂商以仪器型号是指所用超声仪器的具体型号，由生产厂商以及仪器的型号组成及仪器的型号组成 要与仪器上标识的型号保持一致要与仪器上标识的型号保持一致 有英文型号的进口仪器尽量用原文，不用翻译的中文，有英文型号的进口仪器尽量用原文，不用翻译的中文，如果要用也必须使用行业内部认可的中文型号如果要用也必须使用行业内部认可的中文型号超声报告基本规范超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求 2023年12月15日星期五 超声项目是指超声检查、超声治疗的具体项目，由超声检查超声项目是指超声检查、超声治疗的具体项目，由超声检查的部位、脏器、组织，以及介入超声的方式、途径、目的等的部位、脏器、组织，以及介入超声的方式、途径、目的等要素构成要素构成 尽可能用规范化的名称和术语，可以用行业内公认的简写。尽可能用规范化的名称和术语，可以用行业内公认的简写。如使用规范的如使用规范的“肾输尿管膀胱检查肾输尿管膀胱检查”、“超声导向肾囊肿穿超声导向肾囊肿穿刺抽液硬化治疗刺抽液硬化治疗”，也可以用公认的，也可以用公认的“泌尿系统检查泌尿系统检查”等简等简写写 超声项目可以放在一般信息栏的下方超声项目可以放在一般信息栏的下方超声报告基本规范超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求 2023年12月15日星期五 超声图像是指在超声诊断和治疗的操作过程中，所获取的对诊超声图像是指在超声诊断和治疗的操作过程中，所获取的对诊断最有帮助的或者能充分说明治疗过程和效果的具有特征性的断最有帮助的或者能充分说明治疗过程和效果的具有特征性的超声图像超声图像 尽管超声显像是一个动态过程，获取的信息量要远远大于其它尽管超声显像是一个动态过程，获取的信息量要远远大于其它影像学检查，但大部分信息是正常信息，这部分信息无须保存，影像学检查，但大部分信息是正常信息，这部分信息无须保存，需要提取和分析的是对疾病诊断有价值的重要信息，贮存这部需要提取和分析的是对疾病诊断有价值的重要信息，贮存这部分信息便于嗣后分析以及病情变化或疗效评价的随访观察分信息便于嗣后分析以及病情变化或疗效评价的随访观察超声报告基本规范超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求 2023年12月15日星期五 超声描述是将超声操作过程中所获得的所有超声影像信息进超声描述是将超声操作过程中所获得的所有超声影像信息进行分析和总结后，通过规范化的专业语言加以概括性描述，行分析和总结后，通过规范化的专业语言加以概括性描述，以支持超声检查所得出的最后结论，或者以说明介入性超声以支持超声检查所得出的最后结论，或者以说明介入性超声诊疗的过程和结果诊疗的过程和结果 一般以系统为单元，按脏器检查的先后顺序分别进行描述。一般以系统为单元，按脏器检查的先后顺序分别进行描述。如泌尿系统超声检查，可以按照肾脏、输尿管、膀胱依次进如泌尿系统超声检查，可以按照肾脏、输尿管、膀胱依次进行影像描述行影像描述超声报告基本规范超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求 2023年12月15日星期五 脏器的超声描述：先填写脏器的超声测量值，然后依次描述脏脏器的超声描述：先填写脏器的超声测量值，然后依次描述脏器的器的B B型、型、D D型等声图像表现型等声图像表现 超声心动图描述：首先报告心脏及相连接大血管的各项超声测超声心动图描述：首先报告心脏及相连接大血管的各项超声测量数值，如各房室腔及及大动脉内径、室壁厚度、瓣口流速、量数值，如各房室腔及及大动脉内径、室壁厚度、瓣口流速、收缩及舒张功能参数等，然后分别描述二维、收缩及舒张功能参数等，然后分别描述二维、M M型及多普勒超型及多普勒超声心动图表现声心动图表现超声报告基本规范超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求 2023年12月15日星期五 中晚期妊娠超声描述：可以按照胎儿、胎盘、脐带、羊中晚期妊娠超声描述：可以按照胎儿、胎盘、脐带、羊水依次描述水依次描述 胎儿超声描述：可以遵循由上而下、由表到里的原则，胎儿超声描述：可以遵循由上而下、由表到里的原则，即先描述头颈、脊柱、四肢，后描述内脏即先描述头颈、脊柱、四肢，后描述内脏超声报告基本规范超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求 2023年12月15日星期五 介入性超声按照操作的步骤对操作的过程及结果分别进行描述介入性超声按照操作的步骤对操作的过程及结果分别进行描述 如超声导向肾囊肿穿刺硬化治疗：超声描述包括选择穿刺的部如超声导向肾囊肿穿刺硬化治疗：超声描述包括选择穿刺的部位及穿刺针型号、消毒铺巾、麻醉药品及方式、穿刺深度、抽位及穿刺针型号、消毒铺巾、麻醉药品及方式、穿刺深度、抽吸液体的量及性状、注入硬化剂的品名及剂量、留观时间、术吸液体的量及性状、注入硬化剂的品名及剂量、留观时间、术中及留观期间的不良反应和并发症，以及不良反应及并发症的中及留观期间的不良反应和并发症，以及不良反应及并发症的处理等处理等超声报告基本规范超声报告基本规范四、超声报告的基本格式及要求 2023年12月15日星期五 超声提示是对超声操作过程中所获得的所有超声影像信息进超声提示是对超声操作过程中所获得的所有超声影像信息进行分析后的概括性总结，其依据是超声描述行分析后的概括性总结，其依据是超声描述 超声提示最先进入临床医生的视野，是超声报告中最为精华超声提示最先进入临床医生的视野，是超声报告中最为精华的部分，既要简单扼要，一目了然，又要符合临床诊断规范的部分，既