参保人定点医院分娩住院现场结算流程.docx

事项名称设定依据 申请条件办理材料办理流程参保人定点医院分娩住院现场结算流程广东省职工生育保险规定（省政府令第287号）；第二十条职工在参保地定点医疗机构就医或者经备案后在省内异地联网医疗机构就医发生的生育医疗费用，由医疗保障经办机构按照规定与定点医疗机构直接结算。1.2022年12月4日前需符合国家、省等计划生育有关规定，2022年12月4日（含）后不再判断计生条件（以生育日期判断）。2.生育保险或城乡居民基本医疗保险按时足额缴费次月起；3.确诊怀孕；4.定点医院生育住院期间上月医保费用按时足额缴纳。1出院疾病诊断证明原件，纸质，1份；2.东莞市社会保险住院情况核实及自费项目签字单第二联原件，纸质，1份；3.出院通知书原件，纸质，1份；4.社保卡（或身份证）等身份证明材料原件，纸质，1份；5、转院诊治申请表（如就诊类别为“妊娠合并症（并发症）时需提供”），纸质，1份。窗口办理流程：一、申请。参保人到住院处通过现场方式提出申请，按要求提交纸质入院材料及社保卡或身份证原件。二、受理。工作人员收到申请材料之Fl起即时做出是否受理生育住院社保登记决定。经审查，参保人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以办理分娩住院社保登记，填写东莞市社会保险住院情况核实及自费项目签字单；参保人因不符合申请资格的，工作人员告知不予办理分娩住院社保登记原因；因材料不全或不符合法定形式的，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。三、审查。办理分娩住院登记后，参保人配合所住科室医护人员做好身份信息核实工作，参保人及其家属或单位代办人详细阅读东莞市社会保险住院情况核实及自费项目签字单并按要求签名确认。医保经办机构不定期派员到定点医院复核住院参保人的身份。四、决定。工作人员对符合结算资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的予以办理现场结算，参保人支付个人自付金额，领取相关单据；因不符合结算资格或标准的不予办理现场结算，工作人员告知不予办理现场结算原因；因材料不齐全、格式不规范、不符合法定形式的不予办理现场结算，工作人员一次性告知需要补正的全部内容。办理流程图:办现场办理限办市内生育定点医院入院登记处办理，出院现场结算报销在医院住院结理算处办理地点办理机构收费标准办理时间联系电话相关表格下载温馨提示各市内生育定点医疗机构办理本事项无需收费，个人自费医疗费需自行支付。周一至周五早上08:00-12:00,下午14:3077:30（注：由于部分生育定点医院的办理时间不一致，请以各市内生育定点医院办公时间为准）076912345无1.为保障您的生育医疗费用现场结算报销不受影响，请妥善保管您的有效身份凭证，并主动出示有效身份凭证办理现场结算报销。2.因系统故障等原因导致不能在定点医院现场报销生育医疗费用的（已办理异地生育备案且于备案地定点医院无法现场报销生育医疗费用的除外），须在系统恢复正常或处理好有关业务后返回定点医院办理生育医疗费用现场结算报销手续，否则相关生育医疗费用生育基金不予支付。