结、直肠与肛门疾病疾病上海第二医科大学[最新].ppt

肛门直肠的检查方法肛门直肠的检查方法 体位：左侧卧位、膝胸位、截石位、蹲体位：左侧卧位、膝胸位、截石位、蹲位、弯腰前俯位位、弯腰前俯位 直肠指检直肠指检 肛门镜检查肛门镜检查 乙状结肠镜检查乙状结肠镜检查 影像学检查：影像学检查：X线、腔内超声、线、腔内超声、CT、MRI 直肠肛管功能检查直肠肛管功能检查直肠肛管检查体位肛裂肛裂齿线下肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡，多齿线下肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡，多位于后正中线上位于后正中线上 病因：与机械性创伤等多种因素相关病因：与机械性创伤等多种因素相关 病理：慢性肛裂病理：慢性肛裂“三联症三联症”肛裂、前哨肛裂、前哨痔、痔、肥大乳头肥大乳头 临床表现：疼痛（周期性）、便秘、出血临床表现：疼痛（周期性）、便秘、出血肛裂肛裂肛裂 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断：病史、症状与体检诊断：病史、症状与体检鉴别诊断：与其它可引起肛管溃疡的疾鉴别诊断：与其它可引起肛管溃疡的疾 病相鉴别病相鉴别 治疗非手术：治疗非手术：PP粉坐浴、保持大便通粉坐浴、保持大便通畅、扩肛畅、扩肛手术：肛裂切除术手术：肛裂切除术肛管括约肌切断术肛管括约肌切断术直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿直肠肛管软组织内或其周围间隙发生的直肠肛管软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿急性化脓性感染，并形成脓肿 病因病理：多由肛腺感染引起病因病理：多由肛腺感染引起肛提肌上部脓肿：骨盆直肠间隙脓肿、直肠后肛提肌上部脓肿：骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿间隙脓肿、高位肌间脓肿肛提肌下部脓肿：肛门周围脓肿、坐骨直肠间肛提肌下部脓肿：肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿隙脓肿直肠肛管旁间隙的感染途径直肠肛管周围脓肿位置直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿 临床表现与诊断临床表现与诊断肛门周围脓肿：多见，局部症状明显，肛门周围脓肿：多见，局部症状明显，全身感染症状不明显全身感染症状不明显坐骨肛管间隙脓肿：明显的局部与全身坐骨肛管间隙脓肿：明显的局部与全身症状症状骨盆直肠间隙脓肿：全身症状明显，局部症状骨盆直肠间隙脓肿：全身症状明显，局部症状不明显，直肠指诊、穿刺、不明显，直肠指诊、穿刺、肛管超声或肛管超声或CT检查有助检查有助 诊断诊断直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿其它：肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓其它：肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿 治疗治疗非手术治疗：抗生素、坐浴、理疗、缓非手术治疗：抗生素、坐浴、理疗、缓泻剂等泻剂等手术治疗：切开引流手术治疗：切开引流肛瘘肛瘘肛门周围的肉芽肿性管道，内口、瘘管、肛门周围的肉芽肿性管道，内口、瘘管、外口三部分组成外口三部分组成 病因和病理：多由直肠肛管周围脓肿引起病因和病理：多由直肠肛管周围脓肿引起 分类：分类：按瘘管高低按瘘管高低低位肛瘘（单纯性、复杂性）低位肛瘘（单纯性、复杂性）高位肛瘘（单纯性、复杂性）高位肛瘘（单纯性、复杂性）肛瘘肛瘘 分类分类按瘘管与括约肌的关系按瘘管与括约肌的关系肛管括约肌间型：肛管括约肌间型：70经肛管括约肌型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌上型肛管括约肌外型肛管括约肌外型肛瘘的解剖类型肛瘘的Goodsall规律肛瘘肛瘘 临床表现临床表现 外口少量脓、血、粘液分泌物外溢外口少量脓、血、粘液分泌物外溢 粪便或气体排出粪便或气体排出 肛门潮湿、瘙痒、湿疹肛门潮湿、瘙痒、湿疹 脓肿形成脓肿形成 症状反复发作症状反复发作检查：肛周皮肤上见外口，脓或脓血性分泌物检查：肛周皮肤上见外口，脓或脓血性分泌物 直肠指检、肛镜、探针、美兰注射、碘油直肠指检、肛镜、探针、美兰注射、碘油瘘管造影、钡灌肠或结肠镜检查瘘管造影、钡灌肠或结肠镜检查肛瘘肛瘘 治疗：手术治疗治疗：手术治疗，瘘管切开术：低位肛瘘，瘘管切开术：低位肛瘘，挂线疗法：低位或高位单纯性肛瘘，挂线疗法：低位或高位单纯性肛瘘，复杂性肛瘘的辅助复杂性肛瘘的辅助，肛瘘切除术：低位单纯肛瘘，肛瘘切除术：低位单纯肛瘘手术关键要减少肛门括约肌的损伤，手术关键要减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，避免瘘的复发防止肛门失禁，避免瘘的复发痔痔 病因：病因：肛垫下移学说：肛垫下移学说：肛管血管垫（肛垫）肛管血管垫（肛垫）静脉曲张学说：静脉曲张学说：该处静脉无静脉瓣，管壁薄、位置浅，该处静脉无静脉瓣，管壁薄、位置浅，组织松弛组织松弛痔痔 分类与病理分类与病理内痔：最多见，常见于直肠上动脉分支处，分内痔：最多见，常见于直肠上动脉分支处，分一四期一四期外痔：血栓性外痔多见外痔：血栓性外痔多见混合痔：混合痔：环形痔：痔块脱出，在肛周呈梅花状环形痔：痔块脱出，在肛周呈梅花状嵌顿性或绞窄性痔：脱出肛门的痔块被痉嵌顿性或绞窄性痔：脱出肛门的痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死挛的括约肌嵌顿，以至水肿、淤血甚至坏死痔痔 临床表现临床表现便血：无痛、间歇性便后出鲜血便血：无痛、间歇性便后出鲜血痔块脱出痔块脱出疼痛疼痛瘙痒瘙痒 诊断：肛门视诊、直肠指诊、肛镜检查诊断：肛门视诊、直肠指诊、肛镜检查 鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂痔痔 一般治疗一般治疗 注射治疗：一二期内痔注射治疗：一二期内痔 红外线凝固疗法红外线凝固疗法 胶圈套扎：一三期内痔胶圈套扎：一三期内痔 手术治疗手术治疗痔单纯切除术：二三期内痔、混合痔痔单纯切除术：二三期内痔、混合痔痔环形切除术：严重的环痔痔环形切除术：严重的环痔血栓性外痔剥离术：血栓性外痔血栓性外痔剥离术：血栓性外痔 其它：其它：PTH直肠息肉直肠息肉直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，多直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，多发生发生40岁者岁者 病理分类病理分类肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒膜状腺瘤、肿瘤性息肉：管状腺瘤、绒膜状腺瘤、混合性腺瘤，有恶变倾向混合性腺瘤，有恶变倾向非肿瘤性息肉：增生性、炎性、幼年性非肿瘤性息肉：增生性、炎性、幼年性息肉等息肉等家族性腺瘤性息肉病：恶变率高家族性腺瘤性息肉病：恶变率高直肠息肉直肠息肉 临床表现临床表现直肠内出血：最常见直肠内出血：最常见息肉脱出肛门息肉脱出肛门合并感染症状合并感染症状 诊断：直肠指检，直肠、乙状结肠镜检查诊断：直肠指检，直肠、乙状结肠镜检查 治疗：电灼切除、经肛门切除、肛门镜下治疗：电灼切除、经肛门切除、肛门镜下显微手术切除、开腹手术及其它显微手术切除、开腹手术及其它直肠癌直肠癌 流行病学特点流行病学特点发病率：直肠癌发病率：直肠癌结肠癌结肠癌绝大多数直肠癌可在直肠指检时触及绝大多数直肠癌可在直肠指检时触及青年人直肠癌比例高青年人直肠癌比例高 病因：饮食与致癌物、直肠慢性炎症、病因：饮食与致癌物、直肠慢性炎症、癌前病变（直肠腺瘤，特别是绒癌前病变（直肠腺瘤，特别是绒膜状腺瘤）、遗传因素膜状腺瘤）、遗传因素直肠癌病理直肠癌病理 大体分型：溃疡型（多见）、肿块型、大体分型：溃疡型（多见）、肿块型、狭窄型狭窄型 组织学分类：腺癌（多见）、粘液腺癌、组织学分类：腺癌（多见）、粘液腺癌、未分化癌、其它未分化癌、其它 Dukes分期：分期：A期：局限于直肠壁内，无淋巴结转移期：局限于直肠壁内，无淋巴结转移B期：超出直肠壁，无淋巴结转移期：超出直肠壁，无淋巴结转移C期：期：B期淋巴结转移期淋巴结转移D期：淋巴结广泛转移，广泛浸润，远处期：淋巴结广泛转移，广泛浸润，远处器官转移器官转移直肠癌扩散与转移直肠癌扩散与转移 直接浸润：浸润肠壁一圈约需直接浸润：浸润肠壁一圈约需12年年 淋巴转移：最主要的转移途径淋巴转移：最主要的转移途径上段直肠癌：向上转移为主，逆行性转上段直肠癌：向上转移为主，逆行性转移很少见移很少见下段直肠癌：向上方和侧方转移下段直肠癌：向上方和侧方转移齿状线周围癌：向上方、侧方、下方转移齿状线周围癌：向上方、侧方、下方转移 血行转移：肝、肺、骨、脑血行转移：肝、肺、骨、脑 种植转移种植转移直肠癌临床表现直肠癌临床表现 临床表现临床表现直肠刺激症状直肠刺激症状肠腔狭窄症状肠腔狭窄症状癌肿溃破感染症状癌肿溃破感染症状侵犯其它组织器官与晚期转移可有侵犯其它组织器官与晚期转移可有相应症状出现相应症状出现直肠癌诊断直肠癌诊断 大便潜血大便潜血 直肠指检：最重要的检查方法直肠指检：最重要的检查方法 内镜检查内镜检查 影像学检查：钡剂灌肠、腔内影像学检查：钡剂灌肠、腔内B超、超、CT CEA：检测预后和复发：检测预后和复发 其它其它直肠癌治疗直肠癌治疗 临床外科分类（不同于解剖学分类）临床外科分类（不同于解剖学分类）低位直肠癌：（距齿状线低位直肠癌：（距齿状线 10 cm）治疗方法：，手术治疗治疗方法：，手术治疗根治性切除术根治性切除术姑息性切除术姑息性切除术转移灶切除术转移灶切除术直肠癌治疗直肠癌治疗术式：局部切除术式：局部切除腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）术）经腹直肠癌切除术（经腹直肠癌切除术（Dixon术）术）经腹直肠癌切除、近端造口、远端经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（封闭手术（Hartmann术）术）双吻合器吻合、腹腔镜手术、后盆腔与双吻合器吻合、腹腔镜手术、后盆腔与全盆腔清扫术全盆腔清扫术，放射治疗：术前与术后可用，放射治疗：术前与术后可用，化疗，化疗，其它，其它