泌尿道感染(七制).ppt

泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染 概述概述(了解)中医病因病机中医病因病机(熟悉)西医病因病理西医病因病理(了解)临床表现临床表现(熟悉)实验室和其他检查实验室和其他检查(熟悉)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(熟悉)辨证施治辨证施治(重点掌握膀胱湿热证治)西医治疗西医治疗(掌握)泌尿道感染概述概述概念概念 是由细菌细菌直接累及上下尿路上下尿路引起的炎症炎症 .泌尿道感染概述概述 分类 根据症状症状有无分 症状性泌尿道感染 无症状性菌尿 根据病变部位部位分：下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）上尿路感染（肾盂肾炎）*中山一院 30196普查结果泌尿道感染概述 发病情况：因性别年龄不同而异。1岁前：男性高于女性 1岁后：女性高于男性 西医西医病因及病理病因及病理 病原学：病原学：绝大多数是绝大多数是革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 是最常见的致病菌是最常见的致病菌 (80%90%).西医西医病因及病理病因及病理发病机制发病机制 宿主内因宿主内因 感染途径感染途径 细菌毒力细菌毒力 宿主因素.新生儿和小婴儿抗感染能力差：膀胱壁内新生儿和小婴儿抗感染能力差：膀胱壁内段输尿管段输尿管短短，易反流；输尿管，易反流；输尿管易受压易受压扭扭曲曲.先天性或获得性先天性或获得性尿路畸形尿路畸形、尿道梗阻、尿道梗阻.长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿感染途经血源性感染血源性感染 ：主要是金黄色葡萄球菌（婴儿期）上行性感染上行性感染 ：主要是大肠杆菌致病菌经尿道口、膀胱（最常见）输尿 管、肾脏这一途径致病 淋巴感染淋巴感染 直接蔓延直接蔓延Double ureters are seen exiting from each kidney and extending to the bladder that has been opened.A small segment of aorta is seen between the normal,smooth-surfaced kidneys.细菌毒力 微生物的毒力是决定细菌能否引起感微生物的毒力是决定细菌能否引起感染的主要因素染的主要因素西医病理西医病理 急性病例 尿路粘膜及肾间质受损，肾小球一般不受累。较重者可见散在的溃疡及小脓肿.There was a large renal calculus(stone)that obstructed the calyces of the lower pole of this kidney,leading to a focal hydronephrosis(dilation of the collecting system).The stasis from the obstruction and dilation led to infection.The infection with inflammation is characterized by the pale yellowish-tan areas next to the dilated calyces with hyperemic mucosal surfaces.The upper pole is normal and shows good corticomedullary demarcations.西医病理西医病理 慢性病例 可见不规则的疤痕和萎缩，肾实质广泛破坏者，肾功能严重受损。Chronicpyenephritis.Note the irregularly scared kidney,dilated and blunted calices.Chronicpyenephritisbroad scars in a patient with chronic VUR.The large collection of chronic inflammatory cells here is in a patient with a history of multiple recurrent urinary tract infections.This is chronic pyelonephritis.总结西医病因病机病理 细菌：大肠杆菌多 感染途经：上行 宿主因素：生理特点、畸形、免疫抑制 剂 病理：上尿路感染肾盂肾炎 中医病因病机 外感湿热外感湿热 湿热郁结湿热郁结 内蕴湿热 病后失调 膀胱气化不利膀胱气化不利 脾肾气虚脾肾气虚 淋证 先天不足 肾阴亏耗 病位在肾与 膀胱，与肝相关 肝郁气滞肝失疏泻临床表现临床表现 症状下尿路感染下尿路感染：尿频、尿急、尿痛（局部症状）上尿路感染：发热、寒战、腰痛周身不适 （全身症状）临床表现临床表现 体征：体征：上尿路感染：肾叩击痛、脊肋角压痛上尿路感染：肾叩击痛、脊肋角压痛下尿路感染：尿道口红下尿路感染：尿道口红临床表现临床表现 实验室检查：清洁中段尿离心沉渣WBC5/HPF WBC30104/h为阳性，20104/h为阴性临床表现临床表现 实验室检查：中段尿培养菌落数105/ml确诊，104105/ml为可疑，104/ml为污染；临床表现临床表现 实验室检查：油镜下每个视野找到一个细菌表明尿内细菌数 105/ml以上；大肠杆菌、副大肠杆菌、克雷伯菌：阳性 产气、变形、绿脓、葡萄球菌：弱阳性临床表现临床表现 B超：静脉肾盂造影+断层摄片 排泄性膀胱尿路造影 动态、静态肾核素造影 CT扫描 说明：怀疑上尿路感染、或者复发性尿路感染疑尿路畸形者、或抗菌素治疗4-6周，症状不缓解者。影像学检查影像学检查临床表现临床表现 急性尿路感染症状与体征:新生儿：临床症状极不典型，轻重悬殊。婴幼儿：全身症状严重,尿路症状轻微。年长儿：下尿路感染有尿路刺激征。上尿路感染全身症状较明显，可有发热、寒战、周身不适，伴腰痛及肾区叩击痛、肋背角压痛，可兼有尿路刺激征。临床表现临床表现 慢性尿路感染 病程6个月以上，病情迁延者为慢性 小儿期较少 可以无明显症状至有肾功能衰竭。主要表现为间歇发热，腰酸乏力，贫血等。局部尿路刺激征可有,或间歇出现.临床表现临床表现 无症状菌尿 临床无症状 尿菌培养菌落数105ml。约l/3患儿可有症状性尿路感染史，1/5患儿伴尿返流或局部肾瘢痕诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断 清洁中段尿培养菌落计数菌落计数:10105 5，伴有尿尿感症状感症状，或离心尿沉渣WBC 5/hp,即可确诊 如无症状,则再做尿培养,如2 2次均次均10105 5,且且为同一细菌为同一细菌.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断 尿感症状尿感症状 尿沉渣尿沉渣:WBC 5/hp:WBC 5/hp 能诊断吗？诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 进一步诊断诊断 初发或复发?是上尿道,还是下尿道感染?是否合并畸形或膀胱输尿管反流?说明：复发的概念：上尿路感染2次及以上，或下尿路感染3次及以上。临床表现 膀胱炎 急性肾盂肾炎 尿频 尿急 尿痛 明显 明显 全身感染症状 无有肋脊角压（或叩）痛 无有血白细胞数 多正常升高血B2微球蛋白正常可升高双肾B超正常肾影可增大尿浓缩功能正常降低影像学检查阴性阳性诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 肾小球肾炎:可有尿路刺激征,尿常规可有白细胞,但以少尿/血尿/高血压/浮肿为表现,尿培养阴性.肾结核:但有结核中毒症状,造影检查可见省盂肾盏破坏.出血性膀胱炎:但培养无菌,血尿为主,很快自愈.白天尿频综合征:但培养无菌,且晚间无尿频.泌尿道感染的治疗泌尿道感染的治疗 中医辨证治疗要点 疾病初期，邪正相搏，表现为发热恶寒，尿频尿痛，宜清热解表，利湿解毒。若疾病迁延，时发时愈，表现为正虚邪恋者，宜健脾补肾化湿。肾阴不足者，以养阴为先。中医治疗中医治疗 急性期急性期 膀胱湿热-清热利湿-八正散加减，或小蓟饮子 证候特点:尿频/尿急/尿痛 畏寒发热 口苦口粘 渴不欲饮 舌红 苔黄腻 脉数 八正散:车前,木通,栀子,大黄,灯心，滑石、萹蓄、瞿麦、甘草 现代研究:八正散对大肠杆菌/变形杆菌/金黄色葡萄球菌有抑制作用,并抑制细菌对上皮细胞的黏附常加清热解毒中药:可增强疗效.中医治疗中医治疗 内治法急性期 肝胆郁热-泻火解毒，清利肝胆-龙胆泻肝汤加减 证候特点:畏寒发热 口苦 腰肋疼痛 舌红 苔黄腻 脉玄数中医治疗中医治疗 慢性期 脾肾气虚-健脾补肾，佐以渗湿 四君子汤合济生肾气丸加减，脾气虚为主，选参苓白术散或补中益气汤；肾气虚为主，选萆解分清饮或济生肾气丸。补益药:可提高机体的免疫能力,具有抗菌作用 肾阴亏损-滋阴补肾-知柏八味丸加减 中医治疗 外治法 坐浴：金银花、蒲公英、地肤子、艾叶各30g，赤芍、生姜各15g，通草6g,水煎，坐浴，每日12次，每次30分钟。用于治疗尿频、尿急、尿痛。西医治疗 原则 积极控制症状，防止复发，去除诱因，防止肾功能损害是本病治疗关键。有尿路结构异常者，应予纠正。西医治疗 一般治疗一般治疗 鼓励饮水，清洁外阴；口服碳酸氢钠：可碱化尿液、减轻膀胱刺激征和增强抗生素疗效,但勿与呋喃旦啶同用以免降低药效。有严重膀胱刺激征者用镇静剂；解痉药可用抗胆碱类药。西医治疗 抗菌素治疗(药物选用原则)上尿路感染：选择血药浓度高药（头孢类）下尿路感染：选择尿浓高的药物（SMZCO,呋喃妥因）根据尿培养及药敏选择药物选择肾损害小的药物选用强效杀菌药西医治疗 抗菌药物 婴幼儿难以区分感染部位、且有全身症状者均按上尿路感染用药；年长儿若能区分感染部位可按以下用药计划治疗。轻型和下尿路感染:SMZCO,呋喃妥因,疗程7-10天.指南认为用3天即可。上尿路感染:半合成青霉素,或头孢类抗生素,疗程2周。静脉或者静脉2-4天后，改口服。复发治疗:小剂量（1/3治疗量）SMZCO,呋喃妥因长疗程的服药,夜间一次服用,3-6月,有泌尿道畸形者,终身服药.附录附录 古医籍精选 活幼心书淋闭：“热淋，下焦有热，热气传于肾，流入于胞，其溺黄而涩，间有鲜血来者。”幼幼集成小便不利证治：“小儿患淋，小便淋沥作痛，不必分五种，然皆属于火热，宜清利之。”小结 泌尿道感染又称尿路感染,是小儿泌尿系统常见病之一，女性发病率高于男性。本病属中医学“淋证”范畴，以热淋居多。病因病机病因病机是湿热蕴结于下焦和脾肾气虚。病位在肾与膀胱。尿路感染有易感因素，致病菌8090为大肠杆菌，上行感染最常见。小结 临床表现有急性尿路感染、慢性尿路感染和无症状菌尿。急性尿路感染的症状与体征随年龄而异。年长儿根据典型症状，结合尿化验检查可作诊断。鉴别诊断主要有急性肾小球肾炎、肾结核、出血性膀胱炎和白天尿频综合征。小结 急性期膀胱湿热以清热利湿治法，常用方为八正散加减，或选用小蓟饮子。西医按轻型和下尿路感染、上尿路感染和复发等不同用药计划治疗。复习题 本病诊断要点及鉴别诊断要点何如？本病常见证型有哪些？下焦湿热证型常用方有哪些？尿路感染西医治疗原则何如？