临时起搏器在外科患者围术期的应用.ppt

临时心脏起搏器在外科患者围术期的应用目录content并发症起搏器简介围术期临时起搏的指征临时起搏器安置临时起搏的意义注意事项3起搏器简介4起搏器简介心肌的电生理特性自律性心脏的起搏异位节律兴奋性不应期心室易颤期传导性传导障碍传导阻滞5起搏器简介 通过人工电脉冲发生器发生具有一定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴奋传导至整个心脏，纠正或替代各种原因导致的心肌自律性、传导性和兴奋性障碍，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。人工心脏起搏器6起搏器简介 人工心脏起搏溯源于19世纪初 1804年Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。1932年，Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为pacemaker。1952年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。1958年，Furman和Robinson在X线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式。1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。起搏器的历史7起搏器简介 第一代：固律型心脏起搏（VOO）起搏器的发展 第四代：自动化心脏起搏 第三代：生理型心脏起搏（DDD/AAI）第二代：按需型心脏起搏（VVI）8临时起搏的意义1治疗性心脏紧急起搏2预防性临时心脏起搏9临时起搏的意义治疗性心脏紧急起搏急性心肌梗塞、急性心肌炎、药物中毒或电解质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的AVB、严重窦性心动过缓、窦性停搏、阿-斯综合征反复发作的室性心动过速、室上性心动过速等给予起搏或超速起搏治疗不宜用药物或电复律的快速性心律失常10临时起搏的意义预防性临时心脏起搏心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时非心脏外科手术合并心脏疾病快速性心律失常，在应用药物或电复律治疗有顾虑者冠状动脉造影及心脏血管介入性导管治疗11临时起搏的意义诱发或加重心律失常甚至发生心脏停搏麻醉、药品手术操作出血组织牵拉非心脏手术诱发严重心脏事件12临时起搏的意义 围手术期安置保护性临时起搏器，可以有效地提高心率，增加心排血量，改善心脏和其他重要脏器的供血，预防和治疗术中和术后的缓慢性心律失常，为患者提供安全保障。13围术期临时起搏器植入指征2014 年ESC/ESA 非心脏手术指南：心血管病评估和管理14围术期临时起搏器植入指征确诊窦房结功能障碍，无缓脉症状无症状的永久性或间歇性度型和度型房室阻滞无症状的双分支或不完全性三分支阻滞心动过缓伴需药物治疗的快速性心律失常迷走神经高敏状态或颈动脉窦高敏综合征心动过缓伴心功能不全或心绞痛者阿托品试验阳性频发性室性早搏，经药物治疗无效动态心电图记录到长R-R 2s心动过缓伴心功能不全或心绞痛者动态心电图记录到长R-R 2s频发性室性早搏，经药物治疗无效心动过缓伴心功能不全或心绞痛者动态心电图记录到长R-R 2s15临时起搏器安植术血常规、常规生化检测出凝血时间心脏B超、心脏X像Holter 记录术前心电图术前签字起搏器、电极准备术前准备16临时起搏器安植术 包括股静脉，锁骨下静脉，颈内、外静脉。以动脉为标志很易定位，股静脉位于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的外侧。心内科导管室要求，穿刺股静脉！除非外科要求必须穿刺锁骨下静脉，但必须告知外科医师和病人及家属此途径的风险！穿刺血管选择17临时起搏器安植术18临时起搏器安植术19临时起搏器安植术 沿鞘管送起搏电极至右室心尖部（偶尔右心耳），右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。电极导管定位与固定20临时起搏器安植术电极最终到位图（右室心尖部）21临时起搏器安植术起搏心电图22临时起搏器安植术起搏心电图23临时起搏器安植术起搏心电图24临时起搏器安植术起搏心电图25临时起搏器安植术起搏电参数调节起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-120次/分，通常取60次/分为基本频率。起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流3-5mA，电压3-6V。感知灵敏度 起搏器感知R波的能力。心室感知灵敏度值一般为13mV。26并发症及处理临时起搏器安置术并发症1.穿刺并发症2.导管移位3.心肌穿孔动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血（气）胸、气栓、静脉血栓、感染等。为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%-8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%。27并发症及处理临时起搏器安置术并发症4.导管断裂5.膈肌刺激6.心律失常因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。（一次性耗材不存在）电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管退出少许。最常见的是室性异位心律，多不需特殊处理。28注意事项1、搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室。2、琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减弱起搏效果。3、缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值，从而可诱发心室颤动。4、去极化肌松药琥珀胆碱引起的肌颤可影响起搏效果，应避免应用。肌松药应选用非去极化者。5、应避免体温下降所引起的颤抖。29注意事项6、强电磁感应对心脏起搏器影响重大。选用非同步临时心脏起搏器（VOO或VVI）；地线接地处远离起搏器和导线（超过15cm）；减少电刀的使用，尽量使用双极电刀；尽可能降低电刀的电流强度；缩短每次使用电刀时间，1s/次,两次间隔超过10s；发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间；7、备好抢救药物，以防起搏器失效。