神经内科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（重度脑水肿脑膜脑炎征象）.docx

神经内科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日重度脑水肿脑膜脑炎征象【一般资料】患儿男，七岁，浙江温州人。【主诉】“抽搐五天，昏迷三天。”【现病史】于2005年3月16日从市儿童医院转入我院治疗。患儿 抽搐前三天曾有上呼吸道感染病史（急性扁桃体炎）在儿童 医院治疗三天后扁桃体充血减轻，体温降至正常。在第三天, 患儿行将出院时，忽然出现抽搐，为强直样发作，表现为双 手握拳屈曲，阵挛，口唇发劣，双眼凝视，呼之不应，双下 肢强直。但无口吐白沫，两便失禁的情况。经过安定静推后， 持续约5分钟后缓解。抽搐时体温37度。缓解后不久又出 现抽搐，表现同前。后反复发作，表现同前，每次持续时间 在数十秒至十数分钟不等。儿童医院行头颅CT检查，为“轻 度脑水肿”，查腰穿CSF常规，生化均为正常，诊断为“病 毒性脑炎”，给予更昔洛韦静滴，甘露醇降颅压等相关处理， 不见好转，三天后患儿昏迷，家属要求转我院治疗。【体格检查】T37.5度，P130次/分，R40次/分 全身皮肤无黄染，皮 疹等，浅表淋巴结不大，咽充血，颈稍有抵抗，双侧瞳孔约 3mm,等大等圆，光反射存。心肺腹查体无特殊，神经系统： 膝腱反射，跟腱反射弱，楼骨膜反射正常，腹壁、提睾反射 不能引出。四肢肌张力稍高。【入院诊断】1、中枢神经系统感染2、癫痫持续状态”。【入院后处理】1、继续予更昔洛韦抗病毒2、罗氏芬，新青霉素2抗感染3、安定持续静滴，间断使用水合氯醛抗惊厥4、甘露醇脱水降颅压5、甲基泼尼松龙静滴抗炎。并立即复查CSF常规,仍然正常。患儿经过上述处理后， 病情未见好转，而且出现发热，最高40度，而且抽搐也控 制得不满意。请小儿神经组会诊，考虑为脑炎继发的癫痫持 续状态，故又加用丙戊酸钠持续静滴以抗惊厥，效果仍然不 理想，抽搐变成小发作（局部发作），表现为面部表情肌的 抽动，左上肢的抖动，喉头痉挛，但不伴有发劣等表现。同 时患儿在入院第五天的时候出现肺部感染，两次痰培养均为 阴性，但血象高，故又将抗生素更换为马斯平（四代头抱, 头抱叱胡），患儿肺部体征好转，体温下降，但是始终有低 热。且抽搐控制仍不理想。在病程第十三天的时候，行头颅 MRl检查，报告为“重度脑水肿，脑膜脑炎征象”（如图）。加用鲁米那。（三种镇静药物：安定、丙戊酸、苯巴比妥!天啊！）但是小的抽搐仍然不能控制。第十五天请北京妇儿医院神经科主任秦炯教授远程会 诊，秦教授同意我们的诊断，但认为镇静药物使用太多，太 杂，也会导致抽搐的难以控制，所以建议我们将三种镇静药 减量，同时认为甘露醇使用十余天已耐受，建议改为小剂量。 我们根据远程会诊意见调整治疗后，患儿抽搐又加重，同时 由小发作又变为大发作，故我们变又把安定加量。【问题】目前这个患儿的难题是：1、为什么抽搐难以控制？原 因是什么？ 2、体温高的原因又是什么？ 3、下一步的治疗该 如何调整？