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第第2020章章 营养与烧伤营养与烧伤 一、烧伤病人的代谢特点一、烧伤病人的代谢特点 大于体表面积大于体表面积3030以上的严重烧伤，可引起机以上的严重烧伤，可引起机体分解代谢增强，若不及时补充营养体分解代谢增强，若不及时补充营养营养不营养不良良抵抗力降低抵抗力降低易感染，影响预后。易感染，影响预后。低潮期：立即出现，持续低潮期：立即出现，持续1-21-2天，基础代谢降低，天，基础代谢降低，相当休克期相当休克期 高潮期：高潮期：伤后伤后2 23 3天开始，持续数周或数月，分天开始，持续数周或数月，分解代谢明显增强解代谢明显增强,超高代谢，相当于感染期。超高代谢，相当于感染期。康复期：随后烧伤创面大部分愈合，合成代谢增康复期：随后烧伤创面大部分愈合，合成代谢增强。强。1.1.能量代谢能量代谢:基础代谢率基础代谢率增加增加5050100100，伤后伤后6 61010天达到高峰。天达到高峰。2.2.蛋白质代谢蛋白质代谢:分解增强，分解增强，尿氮排出增加，在尿氮排出增加，在1 12 2周达到高峰。周达到高峰。3.3.脂类代谢脂类代谢:脂肪动员增强，脂肪动员增强，严重烧伤患者，每严重烧伤患者，每日脂肪丢失量可高达日脂肪丢失量可高达600g600g以上。以上。血浆游离脂肪酸升血浆游离脂肪酸升高，高，且与烧伤程度呈正相关。且与烧伤程度呈正相关。4.4.碳水化合物代谢碳水化合物代谢:糖异生增强，葡萄糖生成增糖异生增强，葡萄糖生成增加，加，出现轻度或中度高血糖，血糖浓度与烧伤程出现轻度或中度高血糖，血糖浓度与烧伤程度呈正相关。度呈正相关。5.5.矿物质代谢矿物质代谢:早期细胞破坏可引起血清钾和其早期细胞破坏可引起血清钾和其它矿物质含量增高，在分解代谢旺盛期，含量下它矿物质含量增高，在分解代谢旺盛期，含量下降。钾、钙、磷、镁、锌的丢失。降。钾、钙、磷、镁、锌的丢失。6.6.维生素代谢维生素代谢:水溶性维生素从尿液和创面丢失水溶性维生素从尿液和创面丢失量很多，加之体内物质代谢旺盛，需要量增加，量很多，加之体内物质代谢旺盛，需要量增加，血浆中各种维生素血浆中各种维生素含量均降低含量均降低。7.7.酸碱平衡变化酸碱平衡变化:代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、急性缺钾性碱中毒急性缺钾性碱中毒 二、烧伤病人的营养治疗二、烧伤病人的营养治疗1.能量能量:需要量远高于正常状态需要量远高于正常状态 Curreri公式：公式：成人成人(kcal)25体重体重(kg)40烧伤面积烧伤面积 缺点：估计大面积烧伤病人的热卡需要量过高。缺点：估计大面积烧伤病人的热卡需要量过高。新九分法成人把人体分为成人把人体分为11个个9头颈 9头 31个9面 3颈 3双上肢18左右各92个9躯干前 133个9后 13会阴 1双下肢59+1465个9手掌法手掌法伤者手掌五指并拢占体表伤者手掌五指并拢占体表1%Harris-Bendict(HB)公式公式:男性男性BEE(kcal/24h)=66+13.7W+5H-6.8A女性女性BEE(kcal/24h)=655+9.5W+1.8H-4.7A需要量（需要量（kcal/d）=BEE活动系数活动系数+校正系数校正系数活动系数：卧床活动系数：卧床1.2 起床起床1.3 因素因素 系数系数烧伤烧伤+50150%体温增高（体温增高（370C 每每10C）+12%严重感染严重感染/脓毒血症脓毒血症+1030%大范围手术、骨折、创伤大范围手术、骨折、创伤+1030%呼吸窘迫症呼吸窘迫症+20%HB公式的临床校正系数公式的临床校正系数2.蛋白质蛋白质:1520，成人约，成人约120g200g，优质蛋，优质蛋白质应占白质应占70以上。严重烧伤者约需以上。严重烧伤者约需2-3g(kg.d)成人成人(g)1.0体重体重(kg)3.0烧伤面积烧伤面积 儿童儿童(g)3.0体重体重(kg)1.0烧伤面积烧伤面积 若出现肝肾功能受损或消化功能紊乱，要限若出现肝肾功能受损或消化功能紊乱，要限制摄入量。制摄入量。3.3.碳水化合物碳水化合物:每日每日400400600g600g，45%55%。4.4.脂肪脂肪:占占20203030，质好。，质好。含必需脂肪酸、磷脂丰富含必需脂肪酸、磷脂丰富 成年按成年按2g2gkgkg，重度烧伤者，重度烧伤者3 34g4gkgkg。合并胃肠功能紊乱及肝脏损害时，适当减合并胃肠功能紊乱及肝脏损害时，适当减少脂肪供给量。少脂肪供给量。5.5.矿物质矿物质:补充多种补充多种 钠钠:当发生水肿和肾功能障碍者，需限制钠盐。当发生水肿和肾功能障碍者，需限制钠盐。钾钾:钾促进机体对氮的有效利用，钾（钾促进机体对氮的有效利用，钾（mmolmmol）与）与氮氮(g)5(g)56 6：1 1锌：促进创伤愈合锌：促进创伤愈合,口服补锌量一般应达正常推口服补锌量一般应达正常推荐量的荐量的1010倍。倍。磷：磷对能量代谢很重要。血清磷降低时，应立磷：磷对能量代谢很重要。血清磷降低时，应立即补充。即补充。另外，对镁、铁、铜、碘等容易缺乏的元素也应另外，对镁、铁、铜、碘等容易缺乏的元素也应及时补充及时补充。6.6.维生素维生素:约为正常供给量的约为正常供给量的1010倍，烧伤面积越倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多。大、程度越重，需要量越多。7.7.水水:烧伤早期，创面丢失约为正常皮肤水分丢烧伤早期，创面丢失约为正常皮肤水分丢失量的失量的4 4倍。倍。长期发烧增加水分丢失；长期发烧增加水分丢失；每日应供给每日应供给250025003500ml3500ml水。水。三、烧伤病人的营养支持三、烧伤病人的营养支持 烧伤患者由于持续的应激反应或各种并发症的烧伤患者由于持续的应激反应或各种并发症的影响，消耗极大，故应影响，消耗极大，故应多种途径补充营养多种途径补充营养。1.1.经口饮食：经济、方便、营养素完全、味觉感觉经口饮食：经济、方便、营养素完全、味觉感觉好、易接受，应首选。先流质，以后注意营养素搭好、易接受，应首选。先流质，以后注意营养素搭配、多样化、色香味配、多样化、色香味2.2.肠内营养：混合奶、匀浆制剂、要素膳肠内营养：混合奶、匀浆制剂、要素膳 近年来，提倡早期胃肠内营养，有助于近年来，提倡早期胃肠内营养，有助于维护肠维护肠粘膜厚度、绒毛高度和肠道屏障功能，减少内毒素粘膜厚度、绒毛高度和肠道屏障功能，减少内毒素的吸收和细菌易位的发生，改善肠道应激能力。的吸收和细菌易位的发生，改善肠道应激能力。3.肠外营养肠外营养 葡萄糖：葡萄糖：300-350g/d,300-350g/d,最快不超过最快不超过5mg/(kg.min);5mg/(kg.min);4 46g6g葡萄糖：葡萄糖：1IU1IU胰岛素胰岛素;氨基酸：平衡型或含高浓度氨基酸：平衡型或含高浓度BCAABCAA的溶液。的溶液。氮与热量之比为氮与热量之比为1g1g:100-150kcal:100-150kcal 脂肪乳剂：脂肪乳剂：1.5-2g/(kg.d)1.5-2g/(kg.d)维生素、微量元素及电解质：按需要或监测结果维生素、微量元素及电解质：按需要或监测结果添加添加（一）谷氨酰胺（一）谷氨酰胺(Gln)1.增长肌肉：提供氮源，促使肌细胞内蛋白质合成。增长肌肉：提供氮源，促使肌细胞内蛋白质合成。2.2.增强免疫系统的功能：淋巴细胞分泌、增殖及其增强免疫系统的功能：淋巴细胞分泌、增殖及其功能维持所必需的。功能维持所必需的。3.3.参与合成谷胱甘肽：提高机体的抗氧化能力。参与合成谷胱甘肽：提高机体的抗氧化能力。4.4.维持肠道屏障的结构及功能：维持肠道屏障的结构及功能：胃肠道管腔细胞的胃肠道管腔细胞的基本能量来源。基本能量来源。3、免疫营养制剂在烧伤病人治疗中的应用免疫营养制剂在烧伤病人治疗中的应用 剂型：剂型：N(2)-L-N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液 复方谷氨酰胺肠溶胶囊复方谷氨酰胺肠溶胶囊 谷氨酰胺颗粒谷氨酰胺颗粒（二）精氨酸（二）精氨酸(arginine，Arg)刺激生长激素、胰岛素等合成激素分泌，促进刺激生长激素、胰岛素等合成激素分泌，促进蛋白合成、生长发育，改善氮平衡；蛋白合成、生长发育，改善氮平衡；是羟脯氨酸的前体物质，可加速能源合成和创是羟脯氨酸的前体物质，可加速能源合成和创面愈合；面愈合；可直接作用于胸腺及可直接作用于胸腺及T淋巴细胞，增强免疫功能。淋巴细胞，增强免疫功能。上限服用量为上限服用量为 15 15 g/dg/d（三）（三）-3脂肪酸脂肪酸n可显著避免免疫功能的损伤，增强机体抗感染可显著避免免疫功能的损伤，增强机体抗感染能力和抗应激能力。能力和抗应激能力。n有利于减轻胰岛素抵抗和高脂血症，有利于维有利于减轻胰岛素抵抗和高脂血症，有利于维持氮平衡。持氮平衡。（四）核酸与核苷酸（四）核酸与核苷酸n外源性核苷酸可调整肠道微生物环境，增加有益外源性核苷酸可调整肠道微生物环境，增加有益菌数量、减少有害菌生长、保护肠道并加快肠道菌数量、减少有害菌生长、保护肠道并加快肠道损伤的恢复。损伤的恢复。n有利于维持非特异免疫和体液免疫、细胞免疫的有利于维持非特异免疫和体液免疫、细胞免疫的功能，同时还可改善肝功能和促进其再生能力功能，同时还可改善肝功能和促进其再生能力。（五）其他营养免疫剂（五）其他营养免疫剂n非淀粉多糖：在肠道可产生短链脂肪酸非淀粉多糖：在肠道可产生短链脂肪酸(SCFA)SCFA)，SCFASCFA是结是结肠黏膜的一类能源，促进黏膜细胞增殖，维护肠屏障功能，肠黏膜的一类能源，促进黏膜细胞增殖，维护肠屏障功能，防止或减少细菌和毒素的移位。防止或减少细菌和毒素的移位。n牛磺酸牛磺酸(taurine)taurine)、维生素也是免疫系统的生物调节剂。维生素也是免疫系统的生物调节剂。n双歧杆菌双歧杆菌(bifidus rod)bifidus rod)、乳酸杆菌等微生态制剂乳酸杆菌等微生态制剂