门诊质控检查标准.docx

温州市医院门诊管理质量控制检查标准（2015版）医院名称:分值：100分实得分:评价项目应得分检查内容检查方法扣分得分扣分理由依法执业10分1）门诊开设的科目与医院执业范围相符；一二级学科须按卫生部医疗机构诊疗科目规范设置。（5分）2）门诊医师需具备执业医师资格。（5分）1）现场抽查，发现一例超范围执业扣5分：科目命名不规范扣1分。2）抽查当月门诊医生及其执业证书，1例不符合扣5分，抽查3人。15分1）门诊管理核心制度健全（首诊负责制度、岗位责任制、门诊病历质控制度、门诊会诊制度、专家特需门诊停复诊制度等）。（5分）2）定期开展门诊医疗文书质控检查（每年不少于四次），有检查有反馈，与考核挂钩.（10分）1）检查制度及执行情况，缺一项扣1分。2）查一年的检查记录，缺一次扣2分：未与考核挂钩扣2分。现场抽查门诊病历3份，1份不合格扣1分。预约诊疗10分1）实行多途径预约诊疗服务（至少3种）。（3分）2）有预约诊疗工作制度及流程。（2分）3）门诊预约挂号实名制，加强号源管理。（3分）4）制定出诊医生管理制度，需变动出诊时间应提前公告。（2分）1）通过电话、网络或现场（自助机）模拟预约挂号，缺一种扣1分。2）查看相关资料，无明确管理部分负责扣1分；无制度及流程扣I分。3）专家门诊非实名制预约扣2分。4）现场查看出诊变动公告。评价项目应得分检查内容检查方法扣分得分扣分理由医疗安全15分1）门诊医疗安全的安防措施（5分）2）投诉渠道及接待流程通畅，有登记、有结果、有反馈。（5分）3）成立门诊应急管理小组。（1分）4）有突发事件的应急预案。（2分）5）参与医院或门诊组织的应急演练（2分）1）无保安巡视扣1分；高危处无监控扣1分；门诊应急抢救设备（急救箱、除颤仪）未处于备用状态一处扣1分。2）查投诉登记及处理结果。无登记资料扣3分；登记不完整扣1分；现场查投诉电话不通畅扣2分：模拟投诉处理流程，处理不到位扣1分。3）无门诊应急管理小组扣1分。4）抽查2名门诊人员对内容的知晓，1名不知晓扣1分.5）无资料扣2分；资料不完整扣1分。环境流程管理20分1）门诊就医流程流畅、秩序良好（3分）2）标识标牌清晰合理（2分）3）实施分层挂号收费.（2分）4）有预检分诊制度，并严格执行。（2分）5）设立预检分诊台和咨询服务台（2分）6）发现危重病人及时作出相应处理（2分）7）门诊设施（残疾人设施）良好，正常使用（1分）8）有保护思者隐私设施和措施。（2分）9）有候诊排队叫号系统并执行。（2分）10）有自助结算方式（1分）1）现场综合评估.2）现场查看3）现场查看4）无制度扣I分，不符合要求扣1分5）现场查看，缺一项扣1分6）现场询问医护人员；7）现场查看，缺项扣1分8）现场查看：是否一人一诊室；医生检查病人时有无注意保护隐私。9）现场查看10）未开展扣1分评价项目应得分检查内容检查方法扣分得分扣分理由医疗服务管理25分1）医疗信息公开透明：专家介绍、出诊信息-就诊流程等通过网络、告示栏或电子显示屏等多种形式（至少2种）公示查询并及时更新。（6分）2）检验、放射、超声、内镜、病理等医技科室，实行限时承诺服务，并上墙公示.（5分）3）每月进行门诊满意度调查，发现问题及时反馈，持续改进（6分）4）医疗诊断证明管理规范，有制度化可操作性条文（3分）5）医院开放节假H及双休H门诊。（2分）1）现场及实地查看，缺1项或缺1种形式扣1分。2）现场查看，缺一科扣1分：按公示项目发现一项不达标扣1分。3）查台帐，缺次扣1分；无整改措施扣1分。4）缺制度扣1分，无登记扣2分，登记不全扣1分。5）未开放节假日门诊扣1分，未开放6）至少有3种形式的门诊健康教育（健康讲座、视频、展板、宣传册）（3分）双休日门诊扣1分。6）无门诊健康教育不得分，少一项扣1分*CDC门诊管理5分1）有发热患者预检、筛查、登记（仅限综合性医院）（3分）2）发热、肠道门诊独立设置，有专用诊疗场所（仅限综合性医院）（2分）1）现场查看2）一项不符合扣1分