肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识2023版更新内容.docx

肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识2023版更新内容中性粒细胞减少是应用化疗药物最常见的血液学不良事件和剂量限制性不良反应。化疗导致的中性粒细胞减少（CIN）和粒细胞减少性发热（FN）会增加侵袭性感染的发生风险。近期，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会在肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少的诊治专家共识（2019版）的基础上，对共识进行了更新，形成了2023版专家共识。共识更新点（1）将严重的中性粒细胞降低的定义更新为中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5109L或ANC<10109L但预计在随后的48小时将下降至<0.5x109/L（,（2）更新了常见的可能引发FN的高危或中危化疗方案。（3）更新了影响FN发生风险的患者自身因素。（4）新增了预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）临床获益的支持数据，短效重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）和长效聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-GSF）的机体清除途径及PEG-rhG-CSF的机制，并增加了rhG-CSF和PEG-rhG-CSF的疗效、安全性以及成本效益的比较，补充了rhG-CSF和PEG-rhG-CSF的用法和禁忌证。（5）增加了介绍中国已上市的rhG-CSF和PEG-rhG-CSF药物。（6）增加了G-CSF不良反应及处理原则。（7）增力口了MASCC风险指数的内容和适用范围，并增加了稳定状态发热性中性粒细胞减少临床指数(CISNE)评分系统的内容和适用范围，以及具体抗生素选择的指南参考。一、ClN的诊断及分级CIN是指使用骨髓抑制性化疗药物后引发外周血ANC的降低,即血常规结果中ANC<2.0×103/L根据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准5.0版，将中性粒细胞减少分为以下四级。1级：ANC(1.5<2.0)x109/L;2级：ANC(1.01.5)×109L；3级：ANC(0.5<1.0)109L;4级：ANC<0.5×109LoCIN的谷值通常出现在化疗后第714天。二、CIN的特点化疗引起的骨髓抑制包括急性骨髓抑制和潜在骨髓损伤。中性粒细胞降低的程度与使用化疗药物的种类和剂量有关。当使用氟尿。密碇、吉西他滨、紫杉类等细胞周期特异性药物时，外周中性粒细胞的谷值一般出现在化疗后714天，于14-21天逐渐恢复至正常值以上。当使用环磷酰胺、阿霉素等细胞周期非特异性药物时，中性粒细胞减少的谷值通常出现在化疗后的1014天，于2124天逐渐恢复正常。三、FN的定义和风险评估FN是指严重的中性粒细胞降低合并发热。严重的中性粒细胞 降低指 ANC 0.5×109U 4 级）或 ANC 为（0.51.0 ）×109L （3级）但预计在随后的48小时将下降至 05x109/l ；发热 是指单次口腔温度测定A38.3 OC或A38.0 。C持续超过1小时。 FN的发生风险与特定化疗药物的骨髓毒性、剂量强度、患者 自身因素及联合用药有关。在第1个周期化疗前需要对患者进 行FN发生风险的评估，主要包括以下方面。（1 ）疾病类型； （2）化疗方案（高剂量化疗、剂量密集型化疗和标准剂量化 疗）；（3）患者自身因素；（4）治疗目的（根治性化疗、辅 助化疗或姑息化疗）。以化疗后FN的发生率10%和20%为界，将化疗方案分为以下 3类。（1 ）高危方案（FN发生率20%） ; （ 2）中危方案（FN 发生率为10%20% ） ； （ 3 ）低危方案（FN发生率10% ） 0 常见的可能引发FN的高危或中危化疗方案见表1、表2。1 A(ltMJtltK2te VBriaw*m*竹f *)%，".，*BK>seanftRA*r)*An*< *Maneraaii 一 HVtBVKVi V »*I «V«n.O<a.M*VII< I '* n* »、 KK比V*eQ*“IM we -i» *< K.*aal»*CtcV4Ci * *«a*>Ma*Kx>z*te*t i t*n »c*v. 4c »* Ma*>f*RM*Citv*史 1 «m、*，aM>M*M*Citfjae e*««K.«n，M*M «.“ 0*巴n<MM- * tnItV”中*""<nnc »*< *A*HC<ttH*tt )iO)TC 方* >AHaK>ll4>KM «*< *，*«.)Ht>¼a * rswf 便 Vn ”*，!：«*».««« 1<u*wu>"* *cttv>*wu*e*lMt>H w- wt4*n*cit " 算行新内c 巴vauS *lt ，* *“I *MT r*tM*.*CltVaVtt*<tt9>R><2<a*l*nm><l 万 IEitinhflt肥& K *fttfHMK-> IiCitVuBl »*1 W»MttM« ¼M*ftff)ff >Mttff UN* lttK* £0*长*119，*e1111-11"4，1、*方*(4e|1"岭-*naavtA>><9)M(*r »t<«a*tt«aM.M*ff l.<M<* *«<«Kinff«va«!t.Mm*M»Bfl >iO)m>< w«HK i*r, H*.*a>tttv*k>Rtt*n>M色»vn«M“ItQWAVbSWHttFe*l .ftK->IK*an* <ttFBW*HVMH-4f Kteit>rM.» ta*c<as*tt*Ntw<n*rctvMMaftnfla*A* < OKMMtI 2>BMMMnHJMtM> v «««>«am*AV*ftnMinl，,“” *< M<l<R*ctt*.«»»<««Fee> n<*aMPe*MiHActt«>o>w»« MH-FtHsffth<i>*-f * k“”耳n* ；>、，wsfl*WH-MM*tt ；，> r "<，电*)rt：»*：»«#wt,：,«.-M'i«i*C2.育r、E*,>m,t>t桁*m*,kBAfx*MftnA*A*4*axnmn*#2发生中危、凤用的化疗力案稷病8算化Hl化-腺发好不，的也也A角他液，多向他媒*版电(I)tAffiftiOML-T11Ctt：V>¼iKKit?!tW)I(3)«1；IW*麓也图叩托泊替（2）耸杉仇瞬帆IE托箱仲Mh4）g7Ff*IAfiKtt|nfox方塞（M我哝唯*叶航河，9S冷trnN跋华金滞也仪（I）GirZr蜜（内他假*堆塞米松*总拘IcffDt（三）CHOP力案I杯9假眩*多£tt¥K"#Iai法圮松）；3啕虫览司订优竹儡印胃1帕/伊也昔里Ir小帼IHMilMU)*IWiU"h(2>tr/氏IMe清M3)111*内M*(4)Pffi*UWi(5)PrttHW卵气(I)WI；(2)«*»5W小举IliM锦()*4tM11is(2)Ktfl*丸神（1）HEP方*（博*雷*俄托泊件他）M2）假把的许MHA似y&L皮睇t内他4注：门h4修减少性段隽：中危心UIa见指、*4*1sNwx办；日4件发由*所的中危方*Jt他人包优在内的化疗仙也方案件"住发'1"、中UU5的旧使增加FN发生风险的患者因素：（1）年龄65岁且接受全量化疗；（2）既往接受过化疗或放疗；（3）持续中性粒细胞减少症（10天）；（4）肿瘤侵犯骨髓；（5）近期手术和（或）开放性创伤；（6）全身体能状况较差，合并其他疾病，如肝（血清胆红素超过正常值2倍以上）、肾（肌好清除率450ml/min）、心、肺、内分泌等基础疾病；（7）营养状况差；（8）慢性免疫抑制状态，如人免疫缺陷病毒感染、器官移植和移植后的长期免疫抑制等；（9）晚期疾病。临床上需要根据患者的具体情况进行个体化的判断和决策。四、预防性使用G-CSFG-CSF预防可用于FN的一级预防、二级预防以及接受根治性剂量密集方案化疗的患者在化疗后进行G-CSF的支持治疗。1.FN的一级预防一级预防指首次使用具有骨髓抑制的化疗药物后2472小时使用G-CSF,以预防FN的发生。以下情况推荐使用G-CSF进行一级预防：（1）接受FN高危化疗方案的患者；（2）接受FN中危化疗方案的患者如果伴有上述Al个患者自身风险因素；（3）接受根治性或辅助性化疗的患者，为保障化疗剂量足量进行；（4）接受辅助或根治性剂量密集方案化疗的患者，如尿路上皮癌接受新辅助剂量密集MVAC方案（氨甲喋呛+长春花碱+阿霉素+顺钳）、高危乳腺癌接受剂量密集AC-T方案（多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇）等。以下情况不推荐使用G-CSF进行一级预防：（1）接受FN中危化疗方案且不伴有患者自身风险因素的患者；（2）接受FN低危化疗方案的患者；（3）接受姑息性化疗患者G-CSF的预防作用尚无定论，需要医师和患者双方评估风险-效益比。2.FN的二级预防二级预防指患者在第2个周期和后续每周期化疗之前要对患者进行FN风险评估，如果患者前1个周期化疗在未预防性使用G-CSF的情况下发生过FN或剂量限制性中性粒细胞减少性事件，下次化疗后预防性使用G-CSF03.rhG-CSF和长效PEG-rhG-GSFG-CSF预防使用可选择短效rhG-CSF多次注射，也可选择半衰期更长的PEG-rhG-GSF单次注射。有研究显示，PEG-rhG-CSF至少达到与短效剂量相似的疗效，但应用更加方便。目前中国已经上市的rhG-CSF和PEG-rhG-CSF药物见表3,表3中国已经上市的rhG-CSFfllPEG-rh(i-CSF药物类别药物名称商品名HGCSF垂组人粒细胞刺激因子注射液Fi重组人粒细胞刺激因子注射液里亚金重组人粒细胞刺激因子注射液保力津重组人粒细胞刺激因子注射液泉升重组人粒细胞刺激因子注射液津恤力重组人粒细胞刺激因子注射液赛格力重组人粒细胞刺激因子注射液金磊赛强重组人粒细胞刺激因子注射液洁欣IjEG-IhG-CSF聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液津优力聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液新瑞IzI硫培非格司亭注射液艾多注：rhC-CSF：重组人粒细胞集落刺激因子；PEGThG-GSF:聚乙:醇化重组人粒细胞刺激因广；信息来源为tl>s：/vuw.nnHi.gov.er(klusra11/seurch-rrsult.hlnl(1)rhG-CSF短效，每日剂量为5g/kg,1次/天，化疗后次日即开始每天使用，最长使用至化疗后34天内开始每天持续用药，直至中性粒细胞恢复正常或接近正常水平，但对于接受14天化疗方案的患者，应该在化疗开始后的第7天注射PEG-rhG-CSFo(2