综合性医院放射质控检查标准.docx

XX省综合性医院放射质控检查标准（2015年版）医院，总200分（二级医院除缺项外，计应得总分），扣分分，得分分，得分率%评审项目分值评审内容评审方法扣分得分扣分理由一、学科建设和设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要（30分）3放射科诊断（包括常规X线、CT、MR）实行统一管理查任命书，排班表，各自独立扣3分，有轮转计划但未实施扣13分。3服务项目符合放射诊疗管理规定，与医院诊疗科目和功能任务一致查服务项目，医院诊疗科目许可登记。2影像设备与三级医院服务功能相匹配，能够满足临床诊治疑难重症及开展医疗技术等服务需求。包括：CT64排及以上、数字X线（DR、CR）、MRIL5T及以上、DSA、数字胃肠机、乳腺X线线机、胃肠X线机、移动式C臂机等（DSA、MR二级医院可以缺项）。每缺1项扣1分3开展放射服务项目满足临床工作需求X线摄片、X线造影、乳腺用靶X线、数字胃肠透视和造影、CT平扫和增强、CT特殊三维成像、MRI平扫、和增强、MRl水成像及血管成像、特殊MRl检查、介入诊疗等（介入诊疗，MR二级医院可以缺项）。每缺1项扣1分：3有明确的服务项目、时限规定现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内出具报告。CT、MR、造影检查后24小时出具报告,疑难讨论病例报告时间顺延。3提供每天24小时X线摄片、床边摄片和CT服务查PACS资料。每缺1项扣1分2提供24小时介入诊疗服务查登记（二级医院可缺项）。2普通报告时间精确到时，急诊精确到分查PACS珍断报告.6根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。三级医院科主任具备主任医师职称得3分，具备副主任医师得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得3分，具备主治医师职称人员得2分。从事介入治疗医师至少有1名副主任医师得2分。（二级医院可缺项）。按照系统设立亚专业组,三甲医院应由副高以上负责得1分，（二级医院可缺项）。3重点学科建设三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科3分，省级质控中心或重点专科2分，市级质控中心或重点专科1分。三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科3分，市级质控中心或重点专科2分。（二级医院可缺项）。二、技术、人员和设备符合放射诊疗管理规定（15）3介入技术、介入诊疗项目符合准入要求查卫生部门认定的资格。（二级医院可缺项）3介入诊疗人员取得准入资格（二级医院口J缺项）介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介入诊疗操作人员实行授权1分。3从事放射诊断应有执业医师资格查相应证书，1人不符合扣1分。4从事CT、MRl医技人员及DSA技师应经上岗培训三甲医院CT、MRI上岗证医技各8本，DSA技师上岗证2本，三乙医院CT、MRI上岗证医技各6本，DSA技师上岗证2本，二甲医院CT、MRl上岗证医技各4本（注：MRl上岗证可代替CT上岗证。DSA二级医院可缺项），缺1人扣1分。2大型乙类设备具有配置许可证查配置许可证，缺1份扣分。三、影像质量控制与持续改进（50分）3建立放射科各级人员岗位职责查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分。3建立放射科管理制度按放射科管理与技术规范，查制度建立情况及工作人员知晓情况，不完善扣13分。15诊断报告质量抽查X线、CT,MRl报告各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。15图像质量，图像质量责任人可以追踪抽查X线、CT,MRl报图像各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，并图像采集责任人可以追踪。1份不符合扣1分。5建立综合读片及疑难病例讨论制度每周不少于3次，查记录（综合读片及疑难病例讨论记录可以合并，允许电子文挡）。未开展，无记录扣5分，不完整扣13分5建立放射诊断与手术、病理或出院随访制度制度与随访记录不完整扣13分。有随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量2分。I建立机器操作规程，并上墙。现场考核工作人知晓情况，回答不全扣14分。四、介入诊疗质量控制与持续改进（15分）（二级医院可缺项）3建立介入诊疗管理制度，介入诊疗术后随访制度，导管室管理制度等，非木科病人的介入珍疗应有术前会诊制度查资料并了解落实情况，未建立相应管理制度扣12分，实施不完善扣13分。3建立导管、导丝、植入器械等介入器材领用、保管、使用管理制度，介入器材可以溯源（来源、去向）查记录2导管室纳入医院院感管理和检测范围。定期检测记录。查记录2导管室布局合理，符合院感要求现场查看2开展血管内介入诊疗应具备80OmA以上DSA机现场查看3开展介入诊疗工作（心脏介入除外）每年外周血管介入诊疗手术病例不少于100例，其中开展三级介入诊疗手术不少于30例,每缺少10例扣1分，或综合介入诊疗手术病例不少于300例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于150例。每缺少20例扣1分五、设备管理与信息化管理（20分）3建立设备维护管理制度，有专职人员负责对设备进行定期校正和维护每台设缶的定期校正和维护均落实到人，查看资料3大型设备日常维护和使用保养查设备使用日志3有设备不良事件报告制度查记录及报告登记3科室信息化建设：建立RIS、PACS实地查看，有全院PACS3分；仅有放射科PACS2分；部分PACS1分°2PACS至少具备3年在线查询调阅PACS图像，每减少1年扣1分。2各类星2像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。现场检查2信息化资料完整；诊断报告修改设置权限，报告修改后可查阅原报告信息实地套看，随机调阅图像，不能行看扣2分，未设置权限扣1分2医技科室检查项目资源共享查PACS安全与病人隐私保（25分）5建立危急值（病）报告制度有网络监控功能、保障危急值报告、处置及时得5分。信息系统能够提示危急值，通过网络平台报告，有语音或醒目的文字提醒得4分。通过电话报告并有登记得3分。未开展不得分。4建立放射科危重病抢救应急预案查资料，问询相关人员。无预案扣5分。有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程2分.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证2分。患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论2分。2建立网络信息故障应急预案现场考核相关人员知晓情况2CT室、X线造影室配备急救药品和急救IHlr'实地查看，包括：氧气、吸引器、简易呼吸气囊、注射器、肾上腺素、地塞米松、氨茶磴、多巴胺、非那根、阿托品等。急救药品和急救用品不完整扣1-3分，有过期药品扣3分2对比剂过敏反应的处理能力实地考核医务人员3名，回答要点不完整酌情扣1-5分2使用对比剂前要签署知情同意书查记录，未签署知情同意书扣2分2质量与安全培训每年至少2次，有记录2有对比剂中度以上不良反应、大型设备不良事件,医疗纠纷等医疗安全（不良）事件报告制度查登记2放射科检查室设更衣室（处）现场查看，有1处未设置扣1分2病人检查资料隐私保护查看取报告流程七、环境保护与辐射防护（15分）5X线机房、CT机房符合辐射防护规定，配备必要的辐射防护用品，检查室门口设置辐射警告标志和X线辐射的告知1处不符合要求扣1分5建立辐射防护管理制度；X线检查过程中无关人员不得进入机房，确需陪同，应采取预防辐射措施。实地查看，未建立制度扣5分，辐射防护措施未落实扣3分3工作人员按规定佩戴放射计量仪，定期进行辐射安全培训和健康检直现场查看及查看记录2有专人负责辐射安全管理，负责放射计量仪收发和监测结果反馈查记录八、科主任负责，组成质控管理小组，根据核心制度、岗位职责、质量安全指标，定期进行质量控制活（30分）5每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。查记录，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，未开展扣5分，每缺一次扣1分5每月对技术质控进行检查，总结分析，落实改进措施。查记录，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，未开展扣5分，每缺一次扣1分2PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持查PACS2参加放射质控活动，按时上报规定的统计数据查省、市放射质控中心记录，不参加质控活动或不上报规定的统计数据，每缺一次扣1分3放射诊断与手术、病理或出院随访符合率：三甲廿9饯，三乙92%,二甲90%查记录，每下降2%扣1分3影像质量：X线、CT.MRI图像优良率280%,CR、DR290%；查X线片、CT、MR各20份，按照X线摄片质量分级标准，每F降2%扣1分WCT、MRI检查阳性率三60%查记录，每下降2%扣1分3介入诊疗术后随访率290机查随访记录，未开展扣2分，不完善扣1分2危急值（病）通报率100%每漏报1例扣1分2危急值（病）通报及时率100%要求诊断报告完成后10分钟内报告，不符合规定每例扣1分