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急性胰腺炎急诊的处理2024急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之一,约20%会发展为中度或重症胰腺炎，可累及全身器官及系统。因此，其早期诊断和及时规范化处理在临床工作中至关重要。01、AP的诊断诊断AP需要至少符合以下三个标准中的两个：1）与发病一致的腹部疼痛：常表现为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，向背部放射，伴有恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解，重者可出现腹膜刺激征偶见腰肋部皮下淤斑很GreyTurner征年口脐周皮下淤斑征（Cullen征2）胰腺炎的生化证据：血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限3倍。脂肪酶升高对AP诊断的特异度优于淀粉酶。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度与疾病的严重程度无关。3）腹部影像的典型表现：腹部CT检查是诊断AP的重要影像学方法。急性胰腺炎早期典型表现为胰腺水肿、胰周渗出、胰腺和（或）胰周组织坏死等。02、AP的严重程度分级临床常用的AP严重程度分级为修订版Atlanta分级：1）轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）:AP不伴有器官功能衰竭和局部并发症。2井3度重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP）:AP伴有一过性（48h以内）器官功能衰竭和（或）局部并发症。3）重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）:AP伴有持续性（48h）器官功能衰竭。03、AP的急诊处理主要包括液体治疗、镇痛与营养支持等。1）液体复苏前1224h进行快速液体复苏最有益，可改善组织灌注。乳酸林格液、生理盐水等晶体液可作为治疗首选。不建议应用羟乙基淀粉等人工胶体溶液。对于AP早期休克或伴有脱水的患者，建议入院24h内以510mL/(kg-h)的速度进行液体治疗；对于无脱水的患者，应密切监测并给予适当输液。可每隔46h评估AP患者是否达到以下复苏目标：尿量0.5mL/(kghX平均动脉压65mmHg、中心静脉压812mmHg、混合静脉血氧饱和度70%2)镇痛、镇静疼痛是急性胰腺炎的主要症状，AP患者需要适当的镇痛、镇静治疗以降低氧耗和应激反应，减轻临床症状。目前针对AP镇痛治疗的共识和指南较少。阿片类药物和非苗体抗炎药等均曾用于AP患者的镇痛治疗，但有效性和安全性的证据有限。明显疼痛的AP患者应在入院24h内接受镇痛治疗。急性肾损伤患者应避免使用非苗体抗炎药。对于非气管插管患者，盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼。对于需要长期大剂量阿片类药物治疗的SAP患者,可考虑使用硬膜外镇痛。3）营养支持早期采用肠内营养有助于保护肠粘膜屏障，降低发生感染以及其他严重并发症的风险。建议患者在能够耐受的情况下早期（24h内）经口进食，应给予低脂、软食；如不能耐受，应在入院72h内尽早开始肠内营养治疗，鼻-胃管有较好的安全性和可行性,当患者存在胃排空延迟或幽门梗阻时，应使用鼻-空肠管；尽量避免全肠外营养。4）抗生素的使用AP治疗中，是否应预防性使用抗菌药物一直存在争议。最新的指南共识不推荐AP患者常规预防性使用抗生素,对于急性胆管炎或经证实的胰腺外感染患者应使用抗生素，对于出现脓毒症迹象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性的患者，必须及时使用抗生素。5）其他药物治疗现阶段仍缺乏针对AP的特异性药物。生长抑素及其类似物（奥曲肽）可通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用；蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP进展有关的胰酶活性，减少AP并发症。上述药物可在AP早期足量应用，但尚缺乏有关其治疗价值的高质量临床证据。参考文献：口中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2021)J.中华外科杂志,2021,59(7):10.DOI:10.3760/l12139-20210416-00172.2中华医学会急诊分会,京津冀急诊急救联盟d匕京医学会急诊分会,等.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识J.中华急诊医学杂志,2021,30(02):161-172.DOt10.3760cma.j.issn.1671-0282.2021.02.005.