围手术期管理制度.docx

围手术期管理制度围手术期即从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。围手术期处理的目的是为患者手术作好充分准备和促进术后康复，制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。1.术前管理1.1凡需手术治疗的患者，各级医师应严格掌握手术适应症，实时完成手术前的各项准备以及必需的检查。准备输血的患者必需检查血型及传染筛查肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体。1.2手术前主刀医师必须亲自查看患者。手术前谈话由手术医师进行，向患者及家长或患者法定监护人履行告知义务，手术同意书应包括：手术方案、手术风险与利弊、手术指征、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等内容。知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者监护人或近亲属签署。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家长或法定监护人又未在医院不能及时签字时，正常上班时间报告医务部，非正常上班时间报告总值班，在病历详细记录。1.3主管医师应做好术前小结记录。手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录本中，并上报医务部存案。1.4肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者监护人或近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。1.5手术前应向患者监护人或近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。1.6麻醉医师须于手术前日到病房查看患者了解病情：病史、身体状况、手术部位，了解术前准备等，最后选择麻醉方式。将麻醉评估填写在麻醉术前访视记录单中。必须由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划，麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。由麻醉医师向患者监护人或近亲进行知情同意告知并签署知情同意书，麻醉同意书内容应包括：麻醉方案、麻醉风险、自付费项目、高值耗材的使用与选择、术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案等，征得其同意并由患者或患者法定监护人签字。1.7严格执行手术分级管理制度。按手术大小、类别合理安排相应人员手术。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或者科主任担任术者，必要时须上报医务部存案。新开展，致残及重大、疑难手术应报医务部或和分管院长审批。1.8手术时间安排提早通知手术部，并检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。若有不利于手术的疾患必需及时请相关科室会诊。1.9手术前患者应固定好辨认用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标示。1.10择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。1.11主管医师必须将患者手术后并发症的预防措施落实到位。对大型手术、高危手术患者进行风险评估、有预防"深静脉栓塞"、“肺栓塞”的措施，并记录在术前讨论、术前小结中。1.12手术开始前必须为每一位手术患者制定详细的手术治疗计划，并将其记录在病程记录中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备工作。2.术中管理2.1医护人员要在接诊时及手术开始前要认真查对患者姓名、性别、住院号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术部前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2.2在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、血型、用血量、手术使用物品清点等进行核对，并在手术安全核查记录单上签字。2.3手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时，主刀医师必须当机立断，控制危情，必要时立即请上级医师到场解决，或邀请术中紧急会诊。2.4手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务部或主管院长报告；并须再次征得患者或家长同意并签字后实施。2.5凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医术操作，术中不谈论与手术无关的工作。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。2.6手术过程中麻醉医师应始终监护患者，不得私自离冈O2.7变更麻醉方法时必须获得上级医师的指导和同意。同时向患者家长详细说明更变麻醉方式的原因及必要性，征得患者家长同意后签署同意书。更变麻醉方式的理由及家长知情同意情况应记录于病历/麻醉单中。2.8麻醉过程中的意外与并发症时严格按照处理规范与流程处理，及时上报。所有处理过程均应在上级医师的指导下进行。将处理过程记录于病历/麻醉单中。2.9手术离体组织均需行病理学检查。洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后与手术医师核对无误后及使用10%福尔马林液固定，放入标本存放柜内并做好登记。每日下午由手术部护士将标本登记，由手术部负责派人将离体标本送至病理科，并做好交接班工作。手术过程中需要做细菌培养、涂片者应事先开好化验单并记账，标本取下后应立即送检。手术标本需放入带锁的存放柜内，家属看标本时不可带出手术部，严禁有实习生、进修生或其他人代为固定、存放、代送标本，防止标本遗失。切下的手术标本必须及时用10%福尔马林液固定，必须按规定配置福尔马林液，并注明配置时间和负责人。固定液不少于标本的5-10倍，防止标本风干和腐败现象发生。术中做冰冻切片检查时，手术标本必须立即干燥送检，严禁在标本袋内加入福尔马林等液体，如天气炎热，应用塑料袋装好冰块后放在冰冻切片标本周围，防止标本腐败。2.10术中切掉的病理标本须向患者家属过目并送病理检查，改变原手术方案应及时向患者家属告知理由，征得患者家属同意后方可施行。3.术后管理3.1巡回护士术毕提前15分钟通知相关科室做好接受患者准备，由麻醉医师、巡回护士、手术医师将患者送回相应科室，麻醉医师向经治医师交接术中用药及输血输液量及生命体征等情况。对实施全身麻醉、手术破坏性较大手术、生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全患者要送监护病房，待生命体征稳定后转入病房。3.2手术结束后由手术医师及时开具术后医嘱，特殊情况下可由手术者授权委托的医师开具术后医嘱。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。3.3参加手术医师在术后必须即时完成术后首次病程记录。手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下由一助书写，主刀签名。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。3.4麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向术后恢复室或病房或外科监护室。并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3.5术后管床医师必须依照患者术后病情进行再评估，根据再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。3.6病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论，病历中应有相关记录。